2016-6病例討論.doc

6床 李红 女 年龄51岁 入院诊断 卵巢癌术后多发转移（肝，盆腔，淋巴结） 急性肾功能不全，高钾血症， 心律失常，交界性逸搏 休克（低血容量性可能） 2016-05-19 19:58 全身乏力四年，加重伴纳差少尿四天 患者四年前出现乏力，并进行性加重，去医院就诊后诊断为卵巢癌，手术治疗并接受化疗，两年前发现肝脏，盆腔及淋巴结多发转移。四天前患者逐渐出现纳差，每日基本未进食，且出现尿量逐渐减少，故今日至方塔医院就诊。方塔医院查肌酐1110umol/L,血钾9.4mmol/L,故急送来我院急诊。急诊拟“卵巢癌术后全身多发转移，急性肾功能不全，高钾血症”收入病房行CRRT治疗。 贫血貌，神志清楚，精神萎靡，检查部分合作，食欲差，夜眠差，大便无，小便基本无，心率96次/分，心律不齐，腹部可见陈旧性手术疤痕。腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛，四肢肌张力正常，四肢肢体可见自主活动，血压：170/80mmHg。 1. 血常规（方塔医院，2016-05-19）：白细胞：14.91*10^9/L,中性粒细胞：87％。血红蛋白：82g/l。血小板：280*10^9/L。 2. 血生化（方塔医院，2016-05-19）：Cr：1110umol/l,UA: 1071umol/l。Na: 134mmol/l,K:9.40mmol/l。 【诊疗计划】 1.目前患者肾功能不全，高钾血症，高钾性心律失常，有CRRT治疗指征，但目前休克，生命体征不稳定，故不考虑即刻行CRRT治疗，给予扩容，多巴胺升压治疗。 2.在血糖正常的前提下，静脉胰岛素纠正高钾，口服降钾树脂降钾治疗 3.完善入院相关检查。 静脉扩容，多巴胺升压，胰岛素及降钾树脂控制血钾，碳酸氢钠纠正酸中毒。 2016-05-19 23:43 危急值 血钾8.7mmol/L，经扩容补液，患者已有尿量500ml，心律已转为窦性，血压较前稳定，考虑容量不足导致的休克，导致的血液浓缩后的高钾，故目前可给予小剂量的速尿，但需注意血压情况，同时再次给予降钾树脂对症治疗。注意动态复查。 顾晓春 2016-05-20 03:46 危急值 急诊生化报告-血浆(2016-05-20):钾(急):7.31 mmol/L;较前已下降，继续给予速尿处理，目前患者血尿明显，注意保持导尿管通畅。 顾晓春 2016-05-20 07:47 危急值 急诊生化报告-血浆(2016-05-20):钾(急):6.86 mmol/L;继续给予速尿处理。 血常规报告-全血(2016-05-20):??细胞:10.27 *10^9/L、血红蛋白:68 g/L、中性粒细胞%:82.71 %、C-反应蛋白:57 mg/L;尿液分析报告-尿液(2016-05-20):颜色:血尿、尿蛋白:+++、白蛋白(急):25.5 g/L、肌酐(急):1074 umol/L、尿酸(急):1179 umol/l、钾(急):6.86 mmol/L; 2016-05-20 15:38 危急值报告：红细胞:1.48 *10^12/L、血红蛋白:45.2 g/L;患者失血性贫血可能，目前已止血治疗，现正输血治疗中，继续随访血常规，注意膀胱出血情况。 2016-05-20 09:00 泌尿外科急会诊记录：患者恶性肿瘤晚期，目前泌尿系出血，肾功能衰竭，无膀胱镜及手术指征，建议持续膀胱冲洗。 2016-05-20 13:59 血液科会诊记录：患者目前贫血考虑恶性肿瘤晚期恶病质所致，同时合并失血性贫血，建议输血纠正贫血。 朱德文 2016-05-20 14:29 肾内科会诊记录：患者肾功能不全，考虑肾后性因素所致可能性大，继续降钾治疗，查找病因解除梗阻因素,必要时行无肝素化CRRT。 2016-05-20 16:45 有创检查记录 操作名称：右锁骨下静脉穿刺置管 2016-05-20 16：50 上腹部+下腹部CT：1.膀胱内较多积血伴少量积气，双侧输尿管扩张、双肾积水、左侧肾周渗出明显。2.左侧附件区团块影、约94mm×52mm，与膀胱关系密切,请结合增强MRI检查。3.肝脏多发转移瘤，盆腔多发淋巴结转移。4.脾脏缺如。处理：继续观察，请泌尿外科再次会诊协助诊治。 2016-05-21 09:02 石斌主任查房 辅助检查：白细胞:16.69 *10^9/L、红细胞:2.04 *10^12/L、血红蛋白:64.2 g/L、血小板:159 *10^9/L、中性粒细胞%:81.34 %;白蛋白(急):23.9 g/L、尿素(急): 45.5mmol/L、尿酸(急):1073 umol/l、钾(急):4.23 mmol/L、B型钠尿肽前体(急):2919 pg/ml、降钙素原(急):1.3