201609護理核心制度關键环节管理.ppt

护理核心制度关键环节流程管理案例分享;河南省胸科医院简介;河南省胸科医院简介;河南省胸科医院简介;河南省胸科医院简介;先心病救助——基金项目;主要内容;一、医疗护理错误现状; Sentinel Event Experience to Date;日本药品事故报道;我国内地医疗安全（不良）事件;三级综合医院评审标准实施细则;我国医疗质量安全（不良）事件;二、核心制度落实和关键环节管理的意义;河南省卫生厅规定的十四项护理核心制度;河南省胸科医院护理核心制度（201608）;河南省胸科医院护理核心制度（201608）;医疗护理关键环节管理;医疗护理关键环节管理的意义;三、护理核心制度落实与关键环节管理案例分享;致命疏忽—器官移植史上最严重事件; 案例2：用药错误;国家卫计通报的医院感染事件;案例3：卫生部通报——西安交大一附院 重大院内感染事件;案例:4—黑龙江使用过期药物事件;案例5 —宿州眼球事件;卫生部通报原因;案例6—医嘱错误;案例7—用药错误（静推KCL ）;案例7—静推KCL;案例8：给药;案例8：给药;相关文献;案例 9 —10 ：住院患者跌倒;住院患者跌倒; 案例 11：输错血;案例12：抽错血型标本;案例13：擅离职守;案例14：执行医嘱;执行医嘱;案例15：交接班;案例16：交接班;交接班;案例17：护理记录;案例18：药物外渗;案例18：药物外渗;案例19： 外出检查;案例:20： 健康教育;容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！;“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞; 海 因 法 则;警钟长鸣!!!;良好的医疗护理安全;结 语;谢谢