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20160614肝衰竭臨床熱点与中医认识-马素平
肝衰竭临床热点与中医认识;国家临床(中医)重点专科 国家中医药管理局肝病重点学科
河南省首届中医名科 河南省肝病中西医结合诊疗中心;汇 报 提 纲;肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。;嗜肝病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒。(HAV、HBV、HCV、HDV、HEV);细菌及寄生虫等病原体感染:严重或持续感染( 如败血症、血吸虫病等)
妊娠急性脂肪肝
自身免疫性肝病
代谢异常:肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等
肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤
先天性胆道闭锁
其他:胆汁淤积性肝病、创伤、辐射等;
直接损伤:各种致病因素对肝细胞直接损伤,如病毒、药物对肝细胞直接破坏,造成肝细胞不同程度坏死
免疫机制:如通过细胞因子、内毒素等介导的免疫损伤;;急性、亚急性肝衰竭呈减少趋势
慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势;分类定义;;1.基础知识-诊断;;;慢加急性(亚急性)肝衰竭;;急性肝衰竭
;慢加急性( 亚急性) 肝衰竭;晚期:符合肝衰竭的基本条件,有≥Ⅱ度以上肝性脑
病,脑水肿,严重并发症,PTA≤20%.;乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善
血液生化学检查示TBil下降,PTA(INR)恢复正常,血清白蛋白改善; ①乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失
②黄疸消退,肝脏恢复正常大小
③肝功能指标基本恢复正常
④PTA( INR) 恢复正常。
;①乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转,肝性脑病消失;
②黄疸、腹水等体征明显好转;
③肝功能指标明显好转(TBil降至正常的5倍以下,PTA>40%或INR<1.6)。; 肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。
多因素预后评价模型:如终末期肝病模型(MELD)、Child pugh-Turcotte评分(CTP)等;
单因素指标:如TBIL、PT、血肌酐、胆碱酯酶、血脂、血清钠等
对肝衰竭预后评估有一定价值,可在临床参考应用;;;;;改善凝血状况:维生素K1,凝血酶原复合物;;;脱水剂:20%甘露醇0.5 ~1.0 g/kg快速加压静滴
襻利尿剂:呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使用
低温疗法:
人工肝支持:持续床旁血滤
;凝血因子的补充:可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子;血小板显著减少者可输注血小板;常规使用维生素K5 ~ 10 mg
H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂:
降低门脉压力:首选生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素( 或联合应用硝酸酯类药物);三腔二囊管压迫止血; 或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血; 可行介入治疗,如TIPS。;保持有效循环血容量:
系统性血管活性药物:如特利加压素或去甲肾上腺素 加 白蛋白静脉输注
持续床边滤过: ;感染的防治;;; 改善脑功能,减轻肝性脑病的程度;降低颅内压,增加脑血流量,
清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同存在状态的毒素,改善血流动力学,稳定内环境,
调节水、电解质平衡,纠正酸碱紊乱,尤其对药物治疗难以奏效者。; 改善肝脏合成功能(VI因子、胆碱脂酶等),补充机体急需的物质如凝血因子等,并为肝脏再生赢得时间;主要用于肝衰竭肝昏迷、胆汁淤积引起的
胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。 ;2.血浆置换
可降低肝衰竭患者血清
胆红素、内毒素、中分子物质、
肿瘤坏死因子及白细胞介素等炎性
介质,对主要毒物具有非选择性及广泛的去除作用,对肝衰竭乏力、腹胀等症状改善优于其他人工肝方法。;血浆置换是目前较为成熟的肝脏替代疗法,主要适用于肝衰竭伴有大量及多种毒物蓄积患者,对有明显出血倾向者比血液灌流等方法安全,但慎用于高过敏体质、严重钠水潴留患者。 ;3.连续性血液净化技术
可提高肝衰竭患者的存活率。DBP还能改善组织氧
代谢,可能由于减轻间质水肿,微循环改善使组织细
胞吸收氧增加,CBP能保持水电解质平衡,使危重患
者总体水、血浆电解质和酸碱平衡状态控制在生理
范围。;4.分子吸附循环系统( MARS)
MARS是把白蛋白置于透析液中,通过白蛋白与毒素结合及透析作用,去除不同分子量和不同溶解性的毒素,同时可以调节水、
电解质及酸碱平衡紊乱。;研究显示,MARS对总胆红素、血氨、内毒素、中分
子物质及白介素等细胞因子均有较好清除作用。
MARS较适用于肝衰竭伴有明显水、电解质和酸碱平
衡紊乱、肾功能不全、肝衰竭肝性脑病的患者。 ;5.生物型或组合生物型人工肝
目前的生物型人工肝一般专指人工培养的肝细胞为基础的体外
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