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2016護理文書书写规范
护理文书的书写规范;什么是护理文书 ?;护理文书的意义;护理文书书写规范的学习目的;《医疗事故处理条例》;《医疗事故处理条例》;《医疗事故处理条例》;一、《病历书写基本规范》;一、《病历书写基本规范》;一、《病历书写基本规范》;一、《病历书写基本规范》;一、《病历书写基本规范》;二、《电子病历基本规范(试行)》;二、《电子病历基本规范(试行)》;二、《电子病历基本规范(试行)》;二、《电子病历基本规范(试行)》;《侵权责任法》;《侵权责任法》;《侵权责任法》;《侵权责任法》;《侵权责任法》;怎样书写护理文书;护理文书书写的基本要求;●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确;表述通顺、语句精炼,重点突出、层次分明;书写工整、清楚、不超过格线,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹;标点符号引用正确。
●2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。;●3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语,记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。
●4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历,需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名,如“老师名∕学生名” 。
●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者,应在病案中注明过敏药物的名称。;护理记录书写的原则:;⒈体温单;
;体温单;②生命体征绘制栏;Evaluation only.
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Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;体温单;体温单;Evaluation only.
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Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;●疼痛常规评估记录时点:
入院时: 0分可暂不继续评估;
1-3分(轻度疼痛): 1次∕日(10:00);
4-6分(中度疼痛): 2次∕日(10:00-14:00);
7-10分(重度疼痛):3次∕???(10:00-14:00-18:00);
评分频次以上一次疼痛评分为准。
●术后使用镇痛泵者:评估至少1次∕日,有疼痛时按要求评估。
●出现爆发性疼痛立即评估。
●用药后评估时点:
口服后60分钟;皮下及肌肉注射后30分钟;静脉用药后15分
钟。特殊药物按照药物说明进行效果评价。;体温单;⒊大便 前1日14:00-当日14:00的大便次数,填写于当日;
无大便“0”,灌肠后大便“E”,分子记录大便次数;
灌肠后大便1次“1∕E”;
灌肠后无大便“0∕E”;
正常大便1次,灌肠后又排便2次“1 2∕E;
大便失禁“※”;
人工肛门“☆”。;体温单;
⒍过敏史 在首行空格栏内填写过敏药物及食物名称。如青霉素(阳性)史,多种药物过敏史(青霉素、先锋霉素、氨茶碱),则要并排横向填写,只需写2种,如青霉素(阳性)史,先锋霉素(阳性)史等 ,在入院评估单中完整记录过敏的药物、食物及其它的名称。;2.入院评估单;入院评估单;职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》
(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:
国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、
农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、
无业人员、退(离)休人员、其他
婚姻:未婚、已婚、丧偶、离婚、其他;入院评估单;(1)长期医嘱有效时间在24小时以上,医生注明停止时间后
即失效。
(2)临时医嘱有效期在24小时内,护士应在短时间内执行,对限定执行时间的临时医嘱,应在限定时间内执行,执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名,由执行者签名。
★临时医嘱需要取消时,应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名,护士无需签名。;①临时医嘱执行后及时签名。
②签署执行时间不可提前或超时,与护理记录要吻合。
③皮试结果及时填写并维护。
④非抢救时间,不得执行开头医嘱。
⑤有疑问医嘱需查询、确认后执行。
⑥病人的检查、化验
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