2013三甲醫院評审标准.doc

PAGE  PAGE 6 2013年版放射质控检查标准 总 200 分（二级医院除缺项外，计应得总分）， 扣分 分 ， 得分 分，得分率 % 评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由 一、学科建设和设置、布局、设备设施符合《放 射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要 （30分）  5放射科诊断（包括常规X线、CT、MR）实行统一管理查任命书，排班表，各自独立扣5分，有轮转计划但未实施扣1～3分。4服务项目符合放射诊疗管理规定，与医院诊疗科目和功能任务一致查服务项目，医院诊疗科目许可登记。3有明确的服务项目、时限规定现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内出具报告。3提供24*7天X线摄片、床边摄片和CT服务查PACS资料。2提供24小时介入诊疗服务查登记（二级医院可缺项）。2普通报告时间精确到时，急诊报告精确到分查诊断报告。 8 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。三级医院科主任具备主任医师职称得4分，具备副主任医师得2分，二级医院科主任具备副主任医师职称人员得4分，具备主治医师职称人员得2分。从事介入治疗医师至少有1名副主任医师得2分。（二级医院可缺项）。三级医院甲等医院具有3 名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称得1分。（二级医院可缺项）。按照系统设立专业组，三甲医院应由副高以上负责得1分，（二级医院可缺项）。 3 重点学科建设三甲医院放射科为国家级质控中心或重点专科3分，省级质控中心或重点专科 2分，市级质控中心或重点专科1 分。三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科 3分，市级质控中心或重点专科2 分。（二级医院可缺项）。 评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由 二、技术、人员和设备符合放射诊疗管理规定 （15） 3介入技术、介入诊疗项目符合准入要求查卫生部门认定的资格。3介入诊疗人员取得准入资格 （二级医院可缺项）介入诊疗人员准入取得卫生部门认定的资格2分，医院对介入诊疗操作人员实行授权1分。3从事放射诊断应有执业医师资格查相应证书，1人不符合扣1分。4从事CT、MRI医技人员及DSA技师应经上岗培训三甲医院CT、MRI上岗证医技各8本，DSA技师上岗证2本，三乙医院CT、MRI上岗证医技各6本，DSA技师上岗证2本。缺1人扣1 分。2大型乙类设备具有配置许可证查配置许可证，缺1份扣分。 三、影像质量控制与持续改进 （50分） 3建立放射科各级人员岗位职责查制度建立情况及工作人员知晓情况，缺1项扣1分。3 建立放射科管理制度 按《放射科管理与技术规范》，查制度建立情况及工作人员知晓情况，不完善扣1～3分。15诊断报告质量抽查X线、CT、MRI报告各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣 1分。15图像质量抽查X线、CT、MRI报图像各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣1分。5建立综合读片及疑难病例讨论制度每周不少于3次，查记录（综合读片及疑难病例讨论记录可以合并，允许电子文挡）。未开展，无记录扣5分，不完整扣1～3分。5建立放射诊断与手术、病理或出院随访制度 制度与随访记录不完整扣1～3分。 有随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量2 分。4建立机器操作规程，并上墙。现场考核工作人知晓情况，回答不全扣1～4分。评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由 四、介入诊疗质量控制与持续改进 （15分） （二级医院可缺项） 5建立介入诊疗管理制度，介入诊疗术后随访制度，导管室管理制度等，非本科病人，应有术前会诊制度查资料并了解落实情况，未建立相应管理制度扣1～2分， 实施不完善扣1～3分。2导管室纳入医院院感管理和检测范围。定期检测记录。查记录3导管室布局合理，符合院感要求现场查看2开展血管内介入诊疗应具备800mA以上DSA机现场查看 3 开展介入诊疗工作（心脏介入除外） 每年外周血管介入诊疗手术病例不少于100例，其中开展三