2015大苗消化系統聽课笔记.doc

消化系统（80分） 消化系统：口→食管→胃→十二指肠→空肠→回肠→盲肠→结肠→直肠（均为空腔脏器） 消化系统疾病确诊一般都是首选“**镜” + 活检确诊。 胃食管反流病（1分） 胃食管反流病（GERD），又称反流性食管炎。 胃有碳酸氢盐屏障，其主要成分是前列腺素，可以保护胃壁； 食管没有碳酸氢盐屏障，所以容易受到胃酸的刺激，产生烧心、反酸。 一、发病机制： 1.抗反流屏障出问题：一过性下食管括约肌松弛（TLESR）是最主要的发病机制； 2.食管清酸功能下降； 3.食管粘膜功能下降； 4.胃排空障碍。 二、临床表现： 胸骨后灼烧感（胸痛）+ 反酸（一般在餐后1小时出现）； 还可出现声音嘶哑（属于食管外症状）、间歇性吞咽困难。 胸痛 = 胸骨后烧灼感属于食管内症状。 三、辅助检查： 1.确诊胃食管反流病：内镜检查； 2.判断胃食管反流病有无胃酸反流：24小时食管Ph监测。 四、并发症： 上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管。 Barrett食管：食管下端原来是鳞状上皮，被食物、胃酸反复刺激后，一部分被柱状上皮所代替。属食管腺癌的癌前病变，必须定期复查。 治疗： 首选“抑酸神药”——奥美拉唑（拉唑类，又叫PPI、洛赛克）。属质子泵抑制剂。抑酸作用最强、效果最好。每次20mg，每日2次，连续应用7~14天。 食管癌（3分） 一、病理 1.食管分4段： ①颈段（距离门齿15cm以内）：自食管入口至胸骨柄上沿；最少发食管癌 ②胸上段（距离门齿15~25cm）：自胸廓上口至气管分叉平面； ③胸中段（距离门齿25~40cm）：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2；最好发食管癌 ④胸下段（距离门齿＞40cm）（包括腹段）：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。 2.中晚期食管癌的分型： 一厚（髓质型）、一窄（缩窄型）、一突出（蕈伞型）、一凹陷（溃疡型） ①髓质型：最常见、恶性程度最高 ②缩窄型（硬化型）：最易发生梗阻 ③蕈伞型：愈后较好 ④溃疡型：最容易发生食管气管瘘，梗阻最轻 3.组织学类型： 鳞癌（占90%）、腺癌（约占10%，主要来源于Barrett食管）。 4.主要转移途径：淋巴转移。 二、临床表现 1.早期：进食哽噎感；X线表现：局限性???壁僵硬； 2.中晚期：进行性吞咽困难；X线表现：充盈缺损、狭窄、梗阻； 题目中出现“进行性吞咽困难”就确诊中晚期食管癌。 3.晚期：出现持续胸痛、压迫症状； ①压迫或侵犯一侧喉返神经：声音嘶哑； ②压迫或侵犯两侧喉返神经：失音、窒息； ③压迫喉上神经内支：引起误咽、呛咳； ④压迫喉上神经外支：引起音调变低； ⑤压迫上腔静脉：引起头面部肿胀； ⑥压迫颈交感神经：引起Horner综合征（孔小球陷同垂无汗）。 ⑦侵入气管、支气管：引起吞咽水或食物时剧烈呛咳。 三、实验室检查 1.X线钡餐：早期——局限性管壁僵硬；中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。 2.筛查：食管拉网脱落细胞检查是食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。 3.确诊（金标准）：食管镜（内镜）检查，取活检。 四、鉴别诊断： 1.贲门失驰缓症：食管吞钡造影呈漏斗状或鸟嘴状； 2.食管静脉曲张：X线钡餐可见串珠状、蚯蚓状、虫蚀样充盈缺损； 3.胃底静脉曲张：X线钡餐可见菊花样充盈缺损； 4.食管平滑肌瘤：食管X线钡餐可出现半月状压迹。是最常见的食管良性肿瘤；食管平滑肌瘤禁忌行食管粘膜活检，以免使粘膜破坏，导致恶性扩散。 五、治疗： 1.首选手术。 2.手术适应症：颈段癌长度＜3cm、胸上段癌长度＜4cm、胸下段癌长度＜5cm者切除的机会比较大；手术切除的长度应在距癌瘤上下各5~8cm以上； 3.手术方式的选择： ①胸中段以上（距离门齿40cm以内）食管癌采用颈部吻合术； ②胸下段（距离门齿40cm以上）食管癌采用主动脉弓上吻合术； ③术后最常见的并发症是：吻合口瘘或狭窄。 4.对70岁以上、身体不能耐受手术者，首选放疗。 5.放疗时，当白细胞小于3×109，血小板小于80×109，应停止放疗。 6.如果出现严重进食困难，首选胃造瘘。 胃、十二指肠的解剖 （一）胃的解剖与生理 1.胃的解剖：胃分为贲门、胃底部、胃体部、幽门（胃窦）部三个区域。 胃炎、胃癌、胃溃疡均好发于：胃小弯侧的胃窦处。 胃和十二指肠的分界的解剖标志是：幽门前静脉。 2.胃壁从内向外分为粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。 胃周围淋巴（共3站16组，分为4群）依据主要引流方向分为4群： 歌诀：小沈阳很肤浅、小侠女很友善、罗大佑是游侠，骑了一匹马来到大上海。 ①胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群； ②胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群； ③胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群； ④胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。 （注意：肿瘤转移也是如此） 4.