363.新鮮穩定型舟骨骨折临床路径.doc

PAGE  PAGE 9 新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径 （2016年版） 一、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折（ICD10：S62.001） 行腕骨骨折开放性复位术伴固定术（ICD9CM-3：79.331） （二）诊断依据。 根据《格林手外科手术学》（北京积水潭译著，第六版，人民军医出版社） 1.病史：外伤史； 2.体格检查：患侧腕部肿胀、疼痛、活动受限； 3.辅助检查：X线平片、CT检查。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《格林手外科手术学》（北京积水潭译著，第六版，人民军医出版社） 无移位的可经皮或切开内固定。 （四）标准住院日为7-9 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合新鲜稳定型舟骨近端骨折（ICD10：S62.001）； 2.外伤引起的单纯的、新鲜的、稳定的舟骨骨折； 3.除外病理性骨折； 4.除外合并其他部位的骨折和损伤； 5.除外对舟骨折手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病) ； 6.需要进行手术治疗。 （六）术前准备（术前评估）2-3 天，所必须的检查项目。 1.血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查； 2.胸部X光片、心电图； 3.X线平片、腕部CT检查； 4.其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药； 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.手术超时3小时加用一次； 4.术中出血量大于1500ml时加用一次； 5.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。 （八）手术日为入院第 3-4 天。 1. 麻醉方式：臂丛麻醉或全麻； 2. 手术方式：舟骨骨折内固定术； 3．手术内固定物：空心加压螺钉； 4. 术中用药：麻醉用药、抗菌药； 5. 输血：根据出血情况。 （九）术后住院恢复4—6 天。 1.必须复查的项目：血常规、凝血功能、X光检查； 2.必要时复查的项目：电解质、肝肾功能、CT； 3.术后用药： （1）抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行； （2）其他对症药物：消肿、止痛等。 4.保护下功能锻炼。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.体温正常、常规化验无明显异常； 2.X光片证实复位固定符合标准； 3.切口无异常； 4.无与本病相关的其他并发症。 （十一）有无变异及原因分析。 1.并发症：本病常伴有其他部位损伤，应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等； 2.合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，而需延期治疗； 3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。 二、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折患者（ICD-10:S62001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数:7—9日 日期住院第1天住院第2天住院第3天 (手术日前1天)临床 诊断 与 病情 评估临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折 病情评估：评估患者病情有无明显改变临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折 病情评估：评估患者病情有无明显改变临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折 病情评估：评估患者病情有无明显改变主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 上级医师查房 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 根据病史、体检、局部平片、CT等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重 点 医 嘱长期医嘱： 手外科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规 凝血功能 肝肾功能、电解质、血糖 感染性疾病筛查 胸片、心电图 局部平片、CT 心肌酶、肺功能