2014年质控工作总结.doc

PAGE  PAGE 8 XXX中医医院 质控办2014年工作总结 2014年1-12月，质控小组成员，在医院直属领导指导下，协同医务科按照医院医疗质控要求对全院医疗环节质量进行了抽查，完成了本年度医疗质控工作，以及安排的其他指令性任务。 一、本年度主要质控工作 （一）、建立2014年院科两级管理质控体系，主持召开相关医疗质控会议，传达相关会议决议精神，制定了相关环节质控制度，总结每月医疗质控工作中存在的主要问题与不足，制定整改措施，并就医保工作会提出的问题，严格把握入出院指征、合理检查、合理用药。从运行及归档病历检查、医疗核心制度执行情况以及重点环节、人员、科室医疗安全防范管理考核情况来看，我院本年度医疗核心制度的落实情况较好，各科室对医疗救助过程中重点环节存在的安全隐患防范意识明显提高，临床科室运行病历书写及时性和终末病历归档率大幅度提高，对院感、传染病、特殊疾病、高危患者的监测汇报明显加强，质控办均按月以简报形式发放科室进行通报和整改。 （二）、对运行及归档病历的质控 本年度对病历的质控主要落实在书写和归档的及时性上，2014年全年度应归档病历6389份，实际归档5837份，全院归档率91.4%；其中抽查终末病历944份，甲级率93.9%，乙级病历58份，乙级率6.1%，无丙级病历；抽查运行病历2291份，书写及时率92.7%，其中甲级病历2123份，甲级率92.7%，乙级病历125份，乙级率5.4%；丙级病历43份，丙级率1.9%。全年病历质控中存在的安隐患全问题小结如下： 1、病历首页及入院记录缺项； 2、主诉与第一诊断不符，现病史及家族史记录不全； 3、中医病历四诊记录过简，中医师和优势病种未按要求书写成中医病历； 4、归档病历上级医师未或及时签字； 5、个别病历记录查体错位、不全； 6、个别病历未及时补充诊断，个别补充诊断病名及格式不规范； 7、个别医师病程记录时未详细书写记录时间； 8、个别病历辅检异常结果未记录分析，未进行复查追踪； 9、个别科室病历医嘱变更无病程记录； 10、个别病历未下会诊医嘱、无会诊单，或未执行会诊意见； 11、个别医师抗菌药物使用不合理； 12、个别病历在重点环节(重要检查、特殊用药和器材)无知情同意书或医师未签字； 13、个别病历缺入院前三天、术后三天、出院前一天记录； 14、个别病历未完成科室一级质控； 15、24小时出入院记录不全； 16、部分病历未体现三级医师查房制度，查房流于形式，缺乏指导作用； 17、个别辅助检查申请单项目填写不全，输血申请等记录单记录缺项； 18、个别门诊病历就诊患者地址、职业、年龄等基本项目填写不全或错误； 19、个别病历中生命体征或入出院日期等医护双方记录不一致； 20、个别已装订的终末病历医师任意不安规定涂改。 附表一：2014年度各科室运行病历完成情况抽查甲级率统计表: 科室 得分急 诊内 一康复科综合科外一科外二科肿瘤科肛肠科内三科ICU92.7% 73.3% 89.6%92.9%89.3%92.6%94.1%94.4%95.0%64.3%附表二：2014年度各科室终末病历归档率统计表: 科室 得分急 诊内 一康复科综合科外一科外二科肿瘤科肛肠科内三科ICU91.4%99.3% 95.9%93.6%93.7%88.9%96.9%78.7%99.1%59.0%94.5%附表三：2014年度各科室终末病历抽查甲级率统计表: 科室 得分急 诊内 一康复科综合科外一科外二科肿瘤科肛肠科内三科ICU93.9%95.5% 95.2%89.5%96.7%88.9%99.1%89.2%96.8%93.8%100%（三）、从现场质控检查存在的安全隐患问题小结如下： 1、个别科室科内质量控制不到位：科室质控小组名存实亡，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。 2、各种登记不全：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。 3、科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟炼，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。 4、交接班缺乏重点和实质性内容:大部分医护交接班流于形式，没有就重点环节、人员、疾病进展、治疗过程、医疗安全防范措施规范交班