医院感染修订制度范例.docx

医院感染修订制度 目录 院感委员会名单 医院感染管理制度 医院感染病例报告制度 医院感染监测登记报告制度 院感培训制度 院感暴发流行报告制度 院内感染监测制度 病房感染监测制度 消毒供应室感染管理制度 检验科管理制度 治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度 计划生育室感染管理制度 门诊、急诊感染管理制度 消 毒隔离制度 病房消毒隔离制度 治疗室消毒隔离制度 一次性无菌医疗物品管理办法 手卫生制度 医务人员职业防护制度 医务人员锐器损伤处理 医院感染管理控制标准 院感委员会名单 组长： 副组长： 成员： 医院感染管理制度 2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。 　　3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面??工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。 　　4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 　　5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 　　6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 　　7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 　　8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 医院感染病例报告制度 1.住院病人发生医院感染，应由主管医生于24小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》随即送到感染科。 2.由医院感染管理科接到卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。 3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。 4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。 5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。 医院感染监测登记报告制度 院感培训制度 1、按照培训计划组织全院职工分期、分批、分类进行医院感染相关知识的培训；以及医疗废物处理政策、法规、处置和防护相关知识的培训和考试。 2、全院医务人员、管理人员以及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；每年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少2学时。 3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；每月1次有针对性地组织科内业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。 4、临床科室每季必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率，尽力做到院感“零宽容”。 5、医院感染科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。 院感暴发流行报告制度 1. 根据卫生部《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，对临床科室短时间内发生的3例以上临床症状相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象，临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。 2. 医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调各相关部门，及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。 3. 医院感染管理科应协调相关部门及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。 4. 经调查证实发生医院感染暴发时