意识障碍1`1范例.ppt

叶钦勇 福建医科大学附属协和医院;临床诊断思维; 是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现 是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力 意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏; “从无梦的睡眠醒来之后，除非再次入睡或进入无意识状态，否则在白天持续进行的，知觉、感觉或觉察的状态” 意识问题涉及到的学科有认知科学、神经科学、心理学、计算机科学、社会学、哲学等。 ;但需要强调，觉醒并不等于意识，由于大脑皮质功能广泛受损所致的植物状态，似乎也呈觉醒状态，但其对周围则没有反应；癫痫发作后的朦胧状态以及脑震荡同样存在觉醒，但其不能对周围环境做出适合的反应。因此说，意识是由觉醒加上(注意)、(认识)、(知识)、(思考)、(记忆)、(感情)、(意志)等多元的大脑功能要素组成的。另外不仅仅是对周围的环境，还有一个“对自己的认识”问题。;;1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system);“开关系统”;脑干网状结构;上行性网状结构激活系统是1949年由Moruzzi和M?agoun两人总结的，他们提出了「脑干激活大脑皮质」的概念。并通过如下动物实验得出了上述结果： ①如果给中脑网状结构以电刺激，就会诱发在脑电图上及行动中表现出来觉醒反应； ②如果破坏部分网状结构组织，就会陷入昏睡状态而不能醒来。据此，他们提出了网状结构中存在着沿脑干上行的各种各样的特殊感觉神经的侧枝，并通过它们来传导兴奋。;上行性网状激活系统Ascending Reticular Activating System;内感觉冲动;;意识障碍;切尔西胜阿森纳夺杯 特里被踢昏迷双方群殴 ;昏迷了近20年的植物人特里·沃利斯 ;沙龙再次陷入重度昏迷 苏醒希望非常渺茫;韩国专家李钟郁-----世卫组织总干事 ;意识障碍： （ disturbance of consciousness ）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。 凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。 ;病 因;? 重症感染 ? 内分泌及代谢障碍 ? 心血管疾病 ? 水电解质平衡紊乱 ? 外源性中毒 ? 物理或缺氧性损害 ? 颅内非感染性疾病;;;;发病机理;幕下结构性病变引起昏迷的发病机理 位于幕下的脑干局限性病变和后颅窝占位性病变,可直接压迫和破坏脑干网状结构,阻断上行网状激活系统向大脑皮质投射,引起昏迷;弥漫性脑病引起昏迷的发病机理 脑缺氧、缺血、低血糖、辅酶缺乏----大脑 皮质兴奋性降低 高血糖、高血钠----脑细胞脱水 尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、全身重度感染---某些毒素可选择性地抑制大脑皮质或脑干网状结构的易损伤结构 头外伤后----由于剪切力对颅脑的损伤,出现继发的弥漫性轴索损伤 ;意识障碍--临床分类;? 最轻意识障碍 ? 病理性倦睡，持续睡眠 ? 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应 ? 刺激除去后又再入睡;? 比嗜睡深 ? 能保持简单精神活动 ? 定向力发生障碍;? 接近不省人事 ? 强刺激可被唤醒，但很快入睡 ? 醒时回答问题模糊或答非所问;? 严重的意识障碍 ? 任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒 ? 分为三阶段; ①轻度昏迷： ②中度昏迷： ③深度昏迷：;昏迷程度 疼痛刺激 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征;意识障碍 程度;? 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 ? 意识清晰度下降，定向力障碍 ? 感觉错乱（幻觉、错觉） ? 躁动不安，言语杂乱;;;特殊类型的意识障碍;去皮层综合症：为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。上肢屈曲，下肢伸直称为去皮层强直；上下肢均为伸性强直者称为去脑强直。 ;;脑死亡;;植物状态; ①病人可睁眼，似乎清醒，实际上意识丧失；②眼球可以转动，时呈不持续的跟踪动作，如果眼球能有目的地、持续性跟踪动作，可能是病人好转的征兆；③无自发语言，也不能理解别人的语言；④对自身和周围环境完全缺乏认知 ; ⑤睡眠-觉醒周期可全部或部分存在；⑥肢体有无意识的随意运动；⑨脑干反射均存在，包括瞳孔对