新华理赔服务之窗.PDF

新华理赔服务之 窗 Claim Service Window of Newchinalife 2009年10月 七期 一生温暖，五星守候 Claims Guide 理赔风向标 新标准 · 新服务 · 新体验 ——新华保险理赔作业规则解读 亮点一：重大事故主动访 案例：2009年10月2日上午9时，湖南永州祁阳发生了一起特大交通事故，一辆中型客车在祁阳线大将林场黄沙村下 坡时因刹车失灵和严重超载，冲出路面后坠入约4米深的沟底，造成17人死亡和54人受伤（其中7人重伤）。查勘人员当 日在上网时获知该信息后，立即向分公司报告，接到分公司指示后赶往事故现场核实相关情况，并向死者家属了解是否 有新华客户出险，同时，到收治伤者的医院，向部分伤者核实是否为新华客户。10月6日根据获取的车上人员名单，在客 户系统中进行逐一核对，经过3天的走访，最终排除了此次事故中涉及新华客户出险的可能。 新规：增加了主动收集风险信息的义务 解读：尽管保险法规定了投保人、被保险人或者受益人负有保险事故发生后的通知义务，也赋予保险公司对客户未 及时报案导致损失无法确定的部分不承担赔偿或者给付保险金的权利。但是，对于案例中这种重大事故，保险公司通过 媒体等途径可很快得知事故的发生，并及时进行现场查勘，因此，尽管客户没有及时报案，保险公司仍应承担赔偿责 任。对此，新华保险对理赔人员提出“关注信息来源、提高职业敏感、细化风险管理”基本工作要求，在日常工作中有意 识地关注身边的重大公共事件，创造快速理赔的条件。 亮点二：理赔超期要赔偿 案例： 2003年张小姐在公司投保一份住院医疗保险，2009年5月，张小姐因急性阑尾炎住院接受手术，费用共计 3619.87元。6月4日，张小姐出院后向保险公司提出索赔申请。经保险公司审核，张小姐出险情况属实，未发现除外责 任情况，三天之后，保险公司做出给付结论，同时将理赔金转至张小姐帐户。 新规：对属于保险责任、单证齐全的理赔申请，公司将在5日内做出核定，情形复杂的，在30日内做出核定。如超 出30日未做出理赔核定的，除向受益人支付保险金外，将会赔偿客户受到的损失。 解读：据统计，目前新华保险70%以上的理赔案件能够在5日内结案。对于情形复杂、需进一步核实的理赔案件，新 华保险建立了理赔操作环节时效自动预警控制机制，保证案件核定时效在30日处理完成。从第31日起，新华保险将会依 据超过天数赔偿客户因此受到的利息损失。利息将以公司公示的利率按单利计算，并保证不低于央行公布的金融机构人 民币活期存款基准利率。 亮点三：特殊情况不免除 案例：被保险人小余是一名在校学生，今年17周岁， 2008年6月小余因琐事与同学发生纠纷，在校外进行纠纷沟通 时被对方用利器刺伤，后因抢救无效身故。几年前，小余妈妈曾为小余投保一份《福如东海终身寿险》，事后，小余妈 妈向保险公司提出索赔申请。经核实，由于当时双方均有同学朋友多人在场参与此次事故，根据公司条款：被保险人殴 斗致身故或全残的属于免除责任范围。然而，小余本身并不存在故意滋事挑衅的行为。那么，小余的情况是否能够定性 为殴斗？ 新规：改版后的寿险条款中，将殴斗、感染艾滋病导致的身故或全残不再视为免除责任。 解读：关于殴斗，条款里面援引的是台湾的条款，这个目前并无司法解释，作为受害者的小余本身并不存在故意滋 事挑衅的行为，这种情况是否属于殴斗在实践中难以核定。为了体现条款严谨性，更好的保护被保险人的权利，新版寿 险条款中殴斗不再视作免除责任。另外，因感染艾滋病导致的身故或全残也不作为免除责任。对保险消费者来说，这些 变化更加公平、合理。 亮点四：超出时限亦受理 案例：高先生在一家外企工作，2003年投保一份健康天使重大疾病保险附加一份住院医疗，2007年4月高先生因胆 囊结石住院手术治疗，8天后出院，出院期间共花费4000多元。高先生通过社保报销一部分之后，因工作繁忙，一直忘 记到保险公司申请理赔。在与朋友聊天中，高先生想起了自己还有没