“餐饮服务许可申请》电子版新.doc

餐饮服务许可申请书 申 请 人： 申请日期： 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。申请人 地址 经济性质固定资产(万元) 万电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主业主手机委托代理人 委托代理人手机 职工人数 人应体检人数 人就餐座位数 座加工经营场所面积 平方米申请许可项目： 类型： 备注： 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 附申报资料 页数 编号 资料名称 序号名称数量位置备注 1 23食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日  从业人员花名册 填报单位： 序号姓名性别年龄（岁）岗位健康状况备注1   2    3    4    5678910111213141516171718 说明：“岗位”一栏需写明在岗情况，如企业负责人，专（兼）职食品安全人员，厨师（长）或服务员等；“备注”一栏写明本单位需要说明的其他情况。