个体诊所申请[范例) [2).doc

个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 注：此表填写一式三份 设置医疗机构申请书 （个体诊所专用） 被申请机关： 设置申请人：设置申请人住址：  申请核定 内容 类别：名称：选址：所有制形式：床位：服务对象：诊疗科目投资总额：注册资金(资本)：其他：提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5） （6）设置申请人签字： 年 月 日 申办个体诊所可行性分析报告 申办人　　 　　　　　 　　　 居住地址　　　　　　　　　　　　 家庭电话　　 　　　　　　　　　　　　　　 手 机 邮　　编 　　　　　　　　　　 申报日期 年 月 日 　　　　　　一、个体诊所设置人情况 姓名 性别出生年月日专业 医学专业技术职称学历 学 位毕业院校毕业时间医师资格级别类 别医师资格证书编码执业医师证书编码户口所在地身份证号居住地址简历： 提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 证件粘贴纸（一） 身份证粘贴处 职称证粘贴处 证件粘贴纸（二） 毕业证粘贴处 证件粘贴纸（三） 医师资格证粘贴处 医师执业证粘贴处 证件粘贴纸（四） 非在职证明粘贴处 （如待业证、退休证）