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冠状动脉旁路移植术技术要点;体外循环下冠状动脉旁路移植术;外科解剖;桥血管材料-乳内动脉;大隐静脉位于下肢内侧，在大腿皮下组织深处和小腿内踝外侧。 取大隐静脉时，可在小腿内踝外侧做一垂直切口。 大隐静脉走行表浅，仅切开皮肤和浅筋膜就可以见到。 近端在大腿上部，大隐静脉在前内侧深筋膜下于股动脉内侧汇入股静脉。;桡动脉在前臂远端深筋膜下沿外侧走行，近端略微拐向内侧向肘前窝走行。 桡动脉取材时，可连其伴行静脉-桡静脉以及周围皮下组织，组成一个桡动脉蒂一并取下。 在分离前臂下端的桡动脉时应小心，勿损伤此处表浅的桡神经和前臂外侧皮神经。;术前准备;手术步骤;安置好乳内牵张器，用电刀分离进入胸膜腔。 乳内动脉连同其伴行静脉及其分支一起取下，形成宽约1.5cm的血管蒂。 如担心此操作会影响胸骨愈合，可以“骨骼化”的方式分离乳内动脉。 切开胸内筋膜，同时在第6肋间将位于肌膈动脉与腹壁上动脉分叉上方、乳内动脉两侧的胸横肌断开，从而分离出乳内动脉。 ;应用2-0丝线双重结扎胸壁上的血管残端。 以动脉夹钳夹血管远端后，应局部喷洒罂粟碱稀释液到血管蒂上以缓解血管痉挛。 结扎所有乳内动脉主要分支和终末静脉分支后，分离乳内动脉血管蒂远端获取约1cm长的乳内动脉，在尖端修剪出锥形切口，以便于后期血管吻合。 ;大隐静脉的取材通常由另一组人员操作，与动脉取材同时进行。 内镜下静脉取材方式较传统取材好。 内镜取材时，应用CO2气体充气，沿大隐静脉走行方向分离大隐静脉，并结扎和离断大隐静脉分支。 也可用经典的间断皮肤切口的方式获取大隐静脉。 紧急情况下，也可沿大隐静脉走行方向做一整条连续的纵向切口取材。 ;完整取下静脉后，用注射器通过远端导管注水，轻柔扩张静脉以检查止血情况。 应用小的血管夹分段钳夹大隐静脉，注入肝素化血液以检查有无漏血。 以3-0或4-0的丝线结扎所有分支，静脉壁上的小撕脱口可用7-0聚丙烯荷包线缝合。 最后将整条静脉放入盛有肝素化血液的容器内备用。;如指证适宜，可采取非优势桡动脉（通常是左侧）旁路移植。 手臂消毒一周后，外展45°~60°角，在前臂远心端桡动脉搏动明显处做一总行切口。 桡动脉取下后，用肝素盐水充气桡动脉，再用注射器向桡动脉内轻轻注入稀释的罂粟碱溶液，以检查桡动脉是否漏水。 如发现漏血，可用7-0聚丙烯缝线缝补桡动脉不同的出血点。 最后 将桡动脉置入盛有肝素化的罂粟碱溶液的小杯内备用。;将入内动脉牵开器换为胸骨牵开器，围绕心包一周缝置心包固定线悬吊心包形成“心包井”。 用电刀在左心包中部做一横切口切开心包以便于放置乳内动脉蒂，注意横切口勿过分向外侧扩展以免损伤膈神经。;缝插管线的同时给予全身肝素化。 插管后测压为体循环血压，且插管内可见搏动性血流，提示插管成功。 通过插管迅速放血排气，然后将插管与主动脉供血管连接。 当插管和动脉供血管内无气泡时，术者应吩咐灌注师检查动脉血压和流量。 依次完成右心耳插管、腔静脉插管。;选择桥血管-冠状动脉靶血管吻合点的一般原则是，选择远端无明显病变的冠状动脉，将其最近段无病变部分与桥血管吻合。 顺序为一般首先对心脏底部冠状动脉进行旁路移植，其次是心脏两侧冠状动脉、对角支以及前降支。 在心脏底部放置湿手术纱布卷，并且由助手手工牵引心尖，可较好地暴露右冠状动脉远端以及后降支。 以15号刀片切开冠状动脉外膜，以11号刀片或者更小的锋利刀片切开冠状动脉本身，注意勿损伤冠状动脉后壁。 冠状动脉切开长度应与桥血管末端相匹配，但一般长约4~6mm。以7-0聚丙烯缝线行桥血管-冠状动脉连续吻合。;向桥血管内轻轻注入停搏液，膨胀桥血管-冠状动脉吻合口以检查有无吻合口出血。然后从心脏底部取走湿纱布卷，限制静脉回流使心脏膨胀起来。 桥血管近端绕行心脏侧面至主动脉，恢复静脉回流前测量桥血管长度。 桥血管近端做好标记并用剪刀剪断，并将桥血管近端修剪成轻微的斜面。;桥血管-靶血管远端和近端吻合完成后，于主动脉根部向每个桥血管内顺灌停搏液。接下来再大量逆灌停搏液。 这样做的好处是仅通过一次阻断就可以获得来自于原有冠状动脉循环及新建桥血管循环双方面的心肌保护（每次灌注约10分钟）。 接下来可行钝缘支、中间支以及对角支的旁路移植。 由助手协助，用湿手术纱布卷重新定位心脏，使心尖抬向头侧偏右。 先吻合适宜的最远端钝缘支。 或者多支远端吻合可采取序贯吻合技术，即最远端钝缘支首先行端侧吻合，接下来以侧侧吻合的方式吻合近端其他钝缘支、中间支或对角支。 接下来将桥血管近端吻合至升主动脉中段的左前部。;接下来吻合前降支。 选好前降支吻合部位，以15号刀片切开前降支外膜以显露前降支血管。 用小撑开器撑开心外膜脂肪组织，以4~6mm切口切开前降支。 偶尔需要对前降支或其他冠状动脉行内膜切除术后方可行桥血管-靶血管吻合。;以7-0或8-0聚丙烯缝线行