循证医学及心血管病临床指南.pptVIP

循证医学和心血管病临床指南;指南来自临床证据;AMI的溶栓治疗;　　“症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。”;　　“AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性……应在患者到达的30分钟内进行。……选择溶栓治疗则不必行PTCA。”;急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗;2、ST?或BBB的AMI者溶栓后绝对有益，死亡率? 3、ST ?加BBB的AMI者死亡率?21%（P＜0.00001），获益程度与ST ?部位相关： 　前壁　每治疗千例可多救活37例 　下壁　每治疗千例可多救活8例 　其他　每治病千例可多救活37例 　年龄愈大获益愈多　老年人37例;4、获益与溶栓开始时间迟早有关 　 延迟／获益关系为非线性 5、年龄大不是溶栓的禁忌症 6、晚期溶栓仍然有益 7、死亡率下降程度与患者SBP无明 显关系;;阿斯匹林治疗心血管病已成为常识  “所有心电图ST段抬高患者必须服用阿司匹林……”  ACC/AHA《AMI治疗指南》 （2000年4月）; “联合应用阿司匹林，普通肝素和GP?b/Шa受体阻滞剂是极其有效的” ACC/AHA《不稳定型心绞痛和非ST段抬高MI治疗指南》  （2000年9月）; “1、药物治疗预防MI和死亡，减轻症状 I类（1）无禁忌证时使用阿司匹林。” ACC/AHA《慢性稳定型心绞痛治疗指南》;Meta-analysis of trials aspirin in acute MI;Meta-analysis of antiplatelet trials抗血小板疗法治疗心血管疾病的疗效(严重心血管病事件发生数); “适应症：1、所有左心室收缩功能不全(LVEF＜40%)的患者，均可应用ACEI，除非有禁忌症；无症状的左室收缩功能不全(NYHAⅠ级)患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭……。” 中国《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》 (2002年1月); “ACEI适用于慢性HF患者的长期治疗，不论HF程度属于轻度、中度或重度。” 美国《慢性心力衰竭治疗指南》 (1999年);ACEI治疗CHF疗效评价(已有39项临床试验证实);梗塞后应用ACEI临床试验的结果;指南对临床工作可产生巨大影响;推广和普及新的治疗方法;;Clear results change clinical practiceISIS－2发表后对临床常规治疗的积极影响（英国ISIS－2发表前后治疗状况对比）;美国近20多年血压控制状况;美国JNC7颁布 ; 指南不仅仅是建议 临床医师有一定的道义上的和法律上的责任来执行指南 ; 已遇到的医疗纠纷并可能进入司法程序 ;指南的局限性 对此须有清醒认识 实践中应予注意 ;1、指南并未完全解决疾病的治疗问题 ;临床试验显示的良好效益 是一种 群体性的 相对的 幅度并不大的结果 并非每一例患者均有益 呈现完全不同结果 很有效、较有效 不怎么有效 无效甚至恶化 仍需因人而异，具体病例区别对待; 2、资料多来自国外，不一定都适合中国，如何应用有待进一步研究 ;ACEI治疗CHF;常用ACEI参考剂量;Bucker等（1999年）荟萃分析;他汀类在临床试验中的剂量;美国ATPⅢ对高脂血症的危险分类 WHO对高血压的危险分类 　欧洲高血压防治指南（2003年） 　中国高血压防治指南（1999年） 资料均来自国外 ;利尿剂在高血压治疗中的地位 ;大多数病人开始治疗时需要用利尿剂，必要时可以联合应用其他药物（ACEI、ARB，?受体阻滞剂，CCB）使用包括足量利尿剂在内的联合降压治疗可大大消除对药物反应的差异。 　　　　　　　　《美国JNC7》 　　　　　　　　　（2003年） ; 用于高血压治疗的利尿剂应满足下列要求： ;　　只有极少数的利尿剂（吲达帕胺）能满足上述要求，作用时间长，对血钾影响小，（失钾仅0.3-0.4mmol/L,其他噻嗪类为0.4-0.8mmol/L） ; 我国市场上可应用的利尿剂，尤其噻嗪类，种类少。;龚兰生 （上海瑞金医院） ;钱荣立 （北京大学第一医院） ;另外在糖尿病的急性病变中，高渗性昏迷的诱因之一就是用利尿剂。在20世纪80年代，