所属地方部会 - 日本産科婦人科学会.docVIP

所属地方学会日本産科婦人科学会専門医制度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式第8号 認定更新申請書 公益社団法人日本産科婦人科学会理事長殿　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 日本産科婦人科学会専門医の認定更新を受けたく、審査料ならびに登録料を添えて申請します。 ふ　　り　　が　　な 　　 　　印 申請者氏名 日本産科婦人科学会 専門医登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　―　N ―医 籍 番 号第　　　　　　　　　　　　　　　号生年月日大正?昭和?平成　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 現住所〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　）　　　－勤務施設名 同所在地 勤　務　形　態 〒 電話（　　　）　　　― 常　勤　?　非　常　勤　　　（週　　日勤務） どちらかに○を付けて下さい備　　考　　　　　　　　　　　　　推　　薦　　状 　上記申請者を本学会専門医認定更新審査を受ける者として推薦します。 西暦2017年6月　　日 公益社団法人　日本産科婦人科学会 地方連絡委員会委員 委員氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ゴム印でも可） 審査料?登録料地　方　委　員　会中央委員会審査結果 ※ 受付日受付番号審査結果※※※※※ 可　?　保留　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※印の箇所は地方委員会記入　　　※※印の箇所は記入不要 推薦状の箇所は申請者は記入しないで下さい。 日本産科婦人科学会専門医制度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式第9号 研修内容報告書（更新用） 申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) ① 研 修 会 出 席  年　　度 　　　年度 　　年度 　　年度 　　　年度 年度 計 シールによる単位数 単位 単位 単位 単位 　　単位  　　　単位 e医学会カードによる単位数 　　　　 単位 　　　 単位 　　　　 単位 　　　 単位 　　単位  単位 ② 他 の 研 修 会 出 席  年　月　日 名　　　　称 年　月　日 名　　　　称 ③学術活動?自己研修?地域医療への貢献 ※ 地 方 委 員 会 記 入 欄※地方委員会記入欄には申請者は記入しないで下さい。 記入についての詳細は記入要領を参照して下さい。