第八版病理生理学第十五章肝功能不全选编.ppt

第十五章 肝功能不全 ;;第一节 概述;消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收 代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢 生物转化功能：氨、药物、毒物 维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体;一、肝脏疾病的常见病因和机制;二、肝脏细胞与肝功能不全;;;肝功能不全 (hepatic insufficiency);（一）肝细胞损害与肝功能障碍;;;;;;（二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症;（三）肝星形细胞与肝纤维化;（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍;（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍;【肝性脑病，hepatic encephalopathy 】是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。;一、肝性脑病的病因与分类;物质代谢障碍 凝血功能障碍 免疫功能障碍 黄疸 生物转化障碍; 二、肝性脑病的发病机制;1.生理情况下体内氨的来源 ①食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 ②自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨 ③肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 ④组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨;② Others;肝脏鸟氨酸循环;产生增多 ①肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌↓）→细菌↑→分解蛋白质↑→产氨↑↑ ②肝肾综合征→氮质血症→胃肠道的尿素↑↑→肠内细菌尿素酶作用→产氨↑↑ ③上消化道出血→蛋白质在肠道内细菌作用下产氨↑ ④肌肉收缩↑ →肌肉中腺苷酸分解↑ ⑤肾脏产生少量氨 ⑥肠道pH的影响;氨清除不足 ① 代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足 ② 鸟氨酸循环的酶活力降低 ③ 门体分流不经过肝脏; ① ?-酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓ ② NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓ ③ 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓ ④ 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP;2 脑内神经递质改变 ①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少 ②抑制性递质谷氨酰胺、 γ-氨基丁酸增多 ;3 氨对神经细胞膜的抑制作用 ①干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性 ②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布;（二）假性神经递质学说;脑干网状结构;假性神经递质生成途径;（三）血浆氨基酸失衡学说;苯乙胺; 5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。　　;（四） GABA学说;1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸------HS-CH3, HS-CH2CH3 酪氨酸/酪胺----酚 短链脂肪酸-----8个碳原子以下 抑制Na+-K+ATP酶 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸-----甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸; 毒性的协同作用 氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性 氨与GABA的协同作用 氨抑制GABA转氨酶的活性 GABA 氨与氨基酸比例失调 高血氨 胰高血糖素 血糖 胰岛素 BCAA 、AAA ;当前观点 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 基本倾向于上述四个致病机制 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要;氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全 血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等;四、肝性脑病防治的病理生理基础;（二）降低血氨 ◆减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主 （三）提供正常神经递质 左旋多巴 （四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液 （五）肝移植 ;口服乳果糖增加肠道排氨;第三节 肝肾综合征;肝性功能性肾衰竭 (多数)：肾小管正常、肾血流量 、GFR;二、肝肾综合征的发病机制;肝功能衰竭;Thank You !