3.結直腸肛管解剖-凌光烈 修改版.ppt

结直肠肛管解剖; 结肠的解剖结构;概述;升结肠;升结肠为腹膜间位器官，后面借疏松结缔组织与腹膜后壁相粘，三面被腹膜覆盖，位置比较固定。 无系膜 ;结肠右曲（结肠肝曲）;结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部，在行右半结肠切除术，特别是在粘连的情况下，切勿损伤十二指肠。;横结肠;外侧：膈结肠韧带 内侧：左肾 后方：胰尾 前方：胃大弯，肋弓 ;结肠脾曲位置较高，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。 在脾破裂大出血及巨脾切除时，随时防止结肠脾曲的损伤。;降结肠;升结肠、降结肠均由腹膜固定在腹后壁上，当手术在后腹膜和肾前筋膜之间向结肠内侧进行钝性剥离时，应注意走行在结肠内侧的精索内动、静脉或卵巢动、静脉，以及左或右输尿管。;升结肠、降结肠的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠，探查其腹膜外部分，以免遗漏。;乙状结肠;前方：空肠 后方：左髂腰肌 左髂外血管 睾丸/卵巢 左输尿管 ;腹膜内位器官，系膜较长，活动度大。 偶因系膜过长至肠扭转。;动脉;回结肠动脉;右结肠动脉缺如; 胰腺手术或胃手术时结扎大血管，或切开结肠系膜时注意不要伤及结肠中动脉。;胃肠吻合时，应于中结肠动脉左侧切开横结肠系膜，以免损伤动脉。;10%的人有副结肠中动 脉，如该动脉较粗，结肠中动脉损伤及结扎后横结肠也不致坏死。;中结肠动脉的变异： 胃切除：切开横结肠系膜前，注意有无副结肠中动脉。 中结肠动脉和右结肠动脉共干：若误损伤共干部，可引起部分肠管缺血坏死。 以中结肠动、静脉为血管蒂的结肠血管重建：慎重选择结肠动脉的结扎部位。;肠系膜下动脉;边缘动脉;长短支在入肠壁之前很少吻合支，手术分离及切除肠脂垂时，不可过度牵拉，以免损伤长支影响肠壁血供。 根据肠壁血管分布的特点，如需切开肠管时，应在系膜对侧缘进行，以免损伤终末动脉。;静 脉;淋 巴; 结肠手术的解剖学注意事项;右半结肠切除术;右半结肠切除术;右半结肠切除术;右半结肠切除术;右半结肠切除术;左半结肠切除术;左半结肠切除术;加横结肠切除时，术中剥离应注意胰腺，十二指肠，胆道等各毗邻脏器，避免造成损伤。;回盲部旷置术;直肠、肛管的解剖结构;直 肠;矢状面两个弯曲 冠状面三个侧曲 3条直肠横襞 霍斯特（Houston）瓣 缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及完整肠系膜;毗 邻;前方 男性：膀胱 输尿管 尿道 女性：子宫 附件 阴道后壁 ;直肠筋膜;直肠固有筋膜;直肠侧韧带;手术分离至此易于引起骶前静脉损伤 直肠肿瘤切除术中出血发生率为4.6%～7.0%;肛 管;肛 管;肛柱 肛管内面6～10条纵行的粘膜皱襞 肛瓣 各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，6～12个 肛窦　 肛柱与肛瓣围成的小隐窝，，窦口向上，深约3～5mm，底部有肛腺的开口;肛乳头;肛乳头;肛 垫;肛 垫;痔;肛门缘 括约肌间沟（肛白线,Hilton line） 齿线 肛管直肠线;肛门缘（肛门口）：消化道最低的界限;括约肌间沟（肛白线,Hilton line）：在肛门缘与齿线之间，距肛缘约1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟;齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.5cm有一环锯齿状的线叫齿线 齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫肛门梳（栉膜带）;栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是肛管的正常结构。 栉膜区是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发于此区。;栉膜带是60年前麦氏（Miles）作为肛裂的病因学说而提出来的。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。麦氏（Miles）称此纤维组织带为“栉膜带”。目前，实验证明，栉膜带实际上是不存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解。新近国外出版的教科书上，“栉膜带”这个名词已不复出现。;肛管直肠线：在齿线上方约1.5cm。肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。;肛管直肠肌肉;肛门内括约肌;联合性纵行肌;向内侧穿过内括约肌层，分布在肛管内皮形成非常薄的纤维肌束而固定栉膜，也称做萃缇（Treiti）韧带 分布在内痔血管丛的纤维也有人称为支持纤维;在内外括约肌之间纵行向下，分布在外括肌的皮下部和浅部，形成结缔组织性纤维隔膜，将坐骨直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和肛门