xx醫院產科知情同意书.doc

PAGE  xx医院产科知情同意书 第  PAGE 5 页 共  NUMPAGES 5 页 xx医院产科知情同意书 姓名 年龄 岁 科室：产科 床号 住院号： 一、病情、诊断和治疗方案 目前产妇及胎儿状况评估： □正常 □产科合并症： □胎儿合并症： □其他科疾患： □实验室及特殊检查异常所见： 目前： □目前不具有剖宫产指征，建议选择阴道试产，视病情变化调整分娩方式 □目前具有以下剖宫产指征，建议选择（□择期、□立即）剖宫产 1、 2、 3、 4、 孕产妇及家属??见表示：本人（签名加手印） 入院后，医师对 我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。同时我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果本人承担。经治医师已经告诉了我本人及胎儿的情况。 医师告诉我，根据检查结果，按照产科医疗技术操作规程，可以对本人实施以下方式分娩： □ 阴道分娩 包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异位时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如： 。 □ 剖宫产或剖宫产产钳助产。 医师告诉我，尽管作出以上选择，但由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。 二、医疗意外与并发症 由于个体差异和医疗水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现一些医疗意外情况和难以避免的并发症。 （一）分娩的风险与医疗意外 1、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。 2、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。 3、各种原因引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。 4、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫。 5、分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。 6、其他不可预知的情况。 （二）阴道分娩危险性、并发症及预防处理措施 1. 心脑血管意外：如产妇患有妊高病、心脑血管疾病者，在分娩过程中因宫缩及疼痛的刺激可能导致心脏骤停、脑益血、脑血栓等意外的发生。 2. 各种难产发生：产程过程中可能出现产力异常、胎方位异常、头盆不称、宫颈异常、产道相对梗阻等情况使产程阻滞导致难产发生，需紧急改为剖宫产术的分娩方式。 3. 会阴侧切术的可能性：出于避免会阴裂伤或迅速娩出胎儿的需要，可能实施会阴侧切术。因此术后可能出现伤口愈合不佳或裂开而导致延期愈合。 4. 胎儿宫内窘迫：产程中，可能因宫缩过强、羊水过少、脐带异常、胎盘功能低下等因素，使宫内的胎儿缺氧而导致胎儿宫内窘迫发生，严重者可能出现胎死宫内、死产或新生儿窒息，乃至新生儿抢救无效死亡或致残的发生。 5. 脐带脱垂：在意外情况下，脐带掉到胎先露以下的位置，造成脐带受压，母儿的血循环被阻断，胎儿出现缺氧、窒息，甚至死亡。这种情况发生往往比较紧急，需立即视产妇情况．决定终止妊娠方式。 6. 产时或产后大出血：导致产妇产程中或产后大出血的因素很多，包括产后宫缩乏力、胎盘或胎膜残留或植入、局部宫颈裂伤或会阴撕裂、血肿、凝血功能异常等，某些因素在产前往往不能预测，一旦发生，医生会根据产妇的情况作出处理，譬如 刮宫术、缝合裂伤、宫腔填塞等，若有失血性休克发生