2-9病历书写规范管理制度.doc

PAGE  PAGE 16 病历书写基本规范和管理制度 一、目的 为了规范和提高病历书写质量，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定病历书写和管理制度。 二、定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。 住院病历书写是写通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。要求客观、真实、准确、及时、完整。 病历书写基本规范与管理流程标准。 三、职责 1、医务科负责制定和修订病历书写基本规范与管理制度。 2、临床科室各级医师、护士、病案专员、信息科主任负责执行病历书写基本规范与管理制度。 3、临床科室主任、护士长负责监督和检查本科室病历书写基本规范与管理制度的执行。 4、医务科负责监督和检查全院病历书写基本规范与管理制度的执行。 5、分管副院长负责监督检查医务科病历书写基本规范与管理制度的执行。 四、标准 1、用户权限审批和授权 ①权限审批 临床科室新增医生或护士填写《医务人员权限申请单》，经临床科室主任签字，上报医务科审批，审批时限不超过1个工作日，所有未批准的申请要说明原因。 ②用户授权 信息科主任根据医务科审批《医务人员权限申请单》，对医生或护士进行使用授权，通知授权人用户名和工作站密码，授权前应完成医护工作站使用培训和考核，授权时限不超过3个工作日。 2、病历书写 临床医生、护士应按照卫生部《病历书写基本规范》规定的要求（附后），完成病历书写和修改工作。同时遵守医保病历相关管理制度的要求。达到病历合格率100%，医保病历合格率100%，具体规范如下。 3、自评打分 临床医生和护士完成病历书写后，要认真填写《突泉县人民医院住院病历质量检查自评分表》；在线病历自评完成率100%；在线自评应于病人出院2日内完成；3日内提交病历给科室专家或主任打分。 4、科室评分 科室专家或主任填写《突泉县人民医院住院病历质量检查科室评分表》，对在线出院病历进行逐项考核打分，有质量缺陷在线病历???改率100%，修改病历复核率100%，医保病历合格率100%。 护士长在患者出院前对护理病历进行检查，并填报质控报表并签字。 5、病历打印 经治医生每天完成在线运行病历书写后进行自检，科室上级医师进行审核，每天下班前在本科室打印后签字，放在病历夹内。打印后在线书面病历科室上级医师对经治医生提出修改意见，若每页修改量3处以下，则在已打印在线书面病历上用红笔修改并签字或盖章，若修改量大于3处以上，则修改后重新进行局部打印，必要时进行全部重打，归档后病历打印由病案室负责打印并做好登记签字。 6、病历签字 经治医生负责整理病历；临床医生对纸质病历、医嘱单进行手写签名确认；临床专家和科主任对病历中上级医师签名部分进行手写签字确认；护士长、护士对护理病历、医嘱单进行签名确认；病历签字率100%；签字准确率100%；签字及时率100%。 7、病历上交 临床医生按期向病案管理员上交纸质出院病历，应同时提交电子版病历，出院病历上交时限为7个工作日。 8、病历签收 病案专员按时收缴出院病历，并做好交接记录。对过期未交的病历，记录后进行催缴，每月病历上交情况填报质控表上报，病历收交及时率100%，欠交病历催缴率100%。 9、电子病历签收 信息科主管按出院日查对电子病历数据提交情况，对未按时提交的病历数据记录后进行催缴或进行技术提交，每月病历上交情况填报质控表上报，电子病历提交率100%。 10、病历保管 病案专员对上交的病历进行统计后，入病案室归档。按照保存期限分门别类保存病历，病案归档率100%、病案保存完好率100%、病案丢失率为0。 11、电子病历存储 信息科应对所有医疗数据进行数据存储；对存储的病历数据进行常规备份和异地备份；对信息系统进行日常维护，发生系统事故后，有能力对数据进行恢复；医疗数据存储率100%；医疗数据备份存储率100%；数据丢失率为0。 12、病历调阅 病案管理员接受病历调阅申请，医务人员调阅上月病历要填写病历调阅登记本并签字。患者及家属申请复印病历时要符合相关手续，由病案专员审批后方可调阅病历，复印病历由病案专员执行，复印后立即装订归档。调阅的病历应于7个工作日内收回并重新存档。 13、电子病历调阅 出院后电子病历原则上不予调阅，调阅电子病历须有医务科主任、分管副院长双重审批。电子病历不得自行拷贝、刻录、打印，未经医院批准，不得转存到服务器或备份服务器以外电子病历调阅在信息科指定电脑上完成，电子数据流失率为0、个人资料泄密率为0。 14、医院评分 医务科病历审核员对在线门诊病历、住院病历和出院病历要进行抽检；在线抽检病历每个工作日进行一次，每次抽检10%的在线门诊病历和住院病历，每科室不少