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姓名: 性别: 年龄: 住院号:
评定日期: 评定者: 评定次数:
项 目评 分 标 准
0 1 2 31、遵守规章制度 能自觉遵守 在工作人员面前 必须在督促下执行 不能遵守
能遵守
2、料理个人事务 料理清楚 自己搞不清,需 需人帮助料理 完全不能料理
(衣服零食) 人督促
3、铺床 整齐清洁 虽主动,但不整洁 在督促下才进行 不能
4、打扫卫生 主动打扫 有时参加打扫 在督促下参加 从不参加
5、随冷热调整衣着 能自行调整 提醒后能调整 在督促下勉强调整 不会,或拒绝
6、能诉述躯体不适 自觉主动地 询问后才诉述 问一点才答一点, 问亦无用
诉述 不问不答
7、参加工疗 主动参加 提醒后参加 在督促下参加 根本不参加
8、对人态度 主动热情 友好,但不主动 不理不睬 态度敌对
9、对周围事物 主动,有兴趣 对身旁事物比较 冷眼旁观 不理不睬
关心
10、与他人交谈 主动交谈 能交谈,从不主动 完全被动,一问 不理不睬
提问 一答 问亦不答
11、关心家庭 盼望家属探 盼望家属探 不关心家属是否 对家属不理
望,关心家务 望,但不关心家务 探望,但能交谈 不睬
12、与他人谈论 主动谈论 在启发后能谈及 再三启发后才能 从不谈及
个人爱好 谈及一二
13、听到笑话时 表示兴趣,爽 主动听讲, 在督促下听讲 若无其事
会发笑 朗发笑 但不表态
14、参加文娱活动 主动参加 在带领下参加 在督促下参加 从不参加
15、参加广播操 主动参加 在带领下参加 在督促下参加 从不参加
16、衣着整洁 经常保持整洁 一般能保持 很易脏污 肮脏不洁
17、洗脸 主动进行 在提醒后进行 在督促下进行 不愿
18、刷牙 主动进行 在提醒后进行 在督促下进行 不愿
19、个人卫生 能自行料理 虽能料理但不干净 不用手纸,脏 大小便失禁
(大小便,月经) 保持清洁 污衣裤
20、洗脚 主动进行 在提醒后进行 在督促下进行 不愿
(1)
21.饭前洗手 主动进行 在提醒后进行 在督促下进行 不愿
22. 饮食 自进饮食 自进,但狼藉桌上 在督促下进行 喂食
23.梳理头发 主动进行 在提醒后进行 在督促下进行 不梳
24.生气发怒 无 有时 遇小事便激动 整天怒气冲冲
生气
25.语言增多 无 在交谈时言语较多 白天讲话较多 唠叨不停
速迅
26.兴奋躁动 无 “人来疯” 又唱又跳 整天不息
27.与工作人员
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