感染休克EGDT.ppt

成人严重感染与感染性休克的早期目标导向治疗（EGDT early goal directed therapy ） ;引言; 在美国，每年有75万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20%－63％左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1.5%的比例增长，预计到2010和2020年，严重感染的患病数将达到93万和110万。美国每年的相关治疗费用大约为167亿美元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿美元。; 尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。人口老龄化和慢性病的增加，人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用都是导致严重感染发病率增加的重要原因。 ;定义;严重全身性感染 (severe sepsis)：全身性感染伴有器官功能障碍，组织灌注不足或低血压等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等。 感染性休克(septic shock)：严重全身性感染患者虽经恰当的输液复苏治疗，感染性低血压依然存在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解，但低灌注或器官功能障碍却持续存在，患者仍处于感染性休克状态。 ;;休克的病理生理机制;氧代谢学说 从氧输送和氧消耗以及组织氧需的关系上，探讨休克对全身及组织缺氧的影响，是在微循环学说基础上，对休克认识的深化。根据休克的发展过程，可将休克分为内脏器官缺氧期和全身器官缺氧期。;炎症反应和多器官功能障碍学说 ;二次打击学说;临床表现;休克的早期诊断 1.病史：创伤、大出血、严重感染、过敏史、心脏病史； 2.出汗、兴奋、心率加快、脉压差小、尿少等症状，应疑有休克； 3.若血压已下降、神志已淡漠、反应已迟钝表明已进入休克失代偿期。;感染性休克临床特点;感染性休克的诊断标准;辅助检查;肺动脉嵌顿压（PAWP）监测： 位置：通过Swan-Ganz漂浮导管，到达肺动脉， 反应左心室前负荷的水平； 正常值： 8～15mmHg； 意义：同CVP，但较CVP更准确反映机体容量状 态。;机体氧代谢的监测指标;1. 组织氧输送（DO2）：单位时间内心脏 泵血提供给组织细胞的氧量。 DO2=CO×CaO2=CO×(1.34×Hb×SaO2)×10 正常值： 500—600 ml/min·m2 ;2. 氧耗量（VO2）： 单位时间内组织器官所消耗的氧量，也称为氧摄取或氧利用。 VO2=CO×1.34×Hb×(SaO2－SvO2) 正常值： 160—220 mL/min·m2 ;3. 氧摄取率（O2ER）：单位时间内组织的氧耗量占氧输送的比值。 O2ER= VO2/ DO2×100 正常值：20%—30% ; 病理性氧供依赖：在正常的基础代谢情况下，DO2在一定范围内降低时，组织通过提高O2ER以满足氧需要，使VO2不依赖于DO2而保持相对不变，此现象称非氧供依赖。当DO2降到某一临界值时， VO2则随DO2下降而呈线性降低，这种关系称生理性氧供依赖。在一些危重病如感染性休克、失血性休克、ARDS、呼吸衰竭等情况下， DO2在临界值以上时， VO2与DO2呈线性依赖关系，称病理性氧供依赖。提示全身组织存在氧债或缺氧。 ;4.动脉血乳酸浓度： 正常值：1～1.5 mmol/L 意义：反映组织器官的灌注情况。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。 ;5.混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ）：全身各部静脉血混合后的静脉血的氧饱和度。 正常值：65 ～75% 意义：可反映全身组织的供氧情况，也可以反映心输出量，动脉血氧含量与机体氧耗量情况。 ;6. 胃肠粘膜pH值（pHi）：用特殊的导管间接测量胃肠腔内的二氧化碳分压。 是目前唯一应用于临床、直接监测胃肠道粘膜灌注及氧代谢的技术，是反映休克引起胃肠道低灌注的敏感指标。 pHi=6.1+1g（HCO3-/PrCO2×0.03×k） 正常值：7.35 ～7.45;治疗现状;感染的集束化治疗（sepsis bundle）;确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施： ⑴血清乳酸水平测定； ⑵抗生素使用前留取病原学标本； ⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； ⑷如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg； ⑸持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg，S