住院医师细则化培训专业基地申报表.docVIP

 PAGE \* MERGEFORMAT 10 附件1 住院医师规范化培训专业基地申报表 培训基地（医院）名称: 培训基地（医院）负责人: 职能部门负责人: 联系电话： 电子邮箱： 申请日期： 安徽省卫生计生委 2016年1月  填表说明 1.申报培训专业目录与代码详见表1。因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目录均以科命名。 2.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表3为专业基地情况，由本专业科室填写；表4为协同医院情况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5由培训基地签字盖章后报市级卫生计生行政部门审查。填写内容应属实、详尽、不漏项。填写不够的均可另附页。 3.申报表中年收治病人数、床位使用率、年门急诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。 4.表2培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。 5.表3-1专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同专业填写相应的项目。 6.表3-2疾病种类、临床技能或手术种类，表3-3设备仪器名称应按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则中要求的排序填写。数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。 7.表3-6中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师规范化培训工作的现任科主任。 8.协同医院基本情况除填写表4外，还应另行填写封面、表2、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6、表5。 9.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》细则要求，另附页上报。 表1 申报培训专业目录与代码 专业名称专业 代码专业名称专业 代码内科0100耳鼻咽喉科1800儿科0200麻醉科1900急诊科（急诊医学科）0300临床病理科（病理科）2000皮肤科0400检验医学科（医学检验科）2100精神科0500放射科（医学影像科）2200神经内科0600超声医学科（超声科）2300全科（全科医疗科）0700核医学科2400康复医学科0800放射肿瘤科（放疗科）2500外科0900医学遗传科（无）2600外科-神经外科方向（神经外科）1000预防医学科（预防保健科）2700外科-胸心外科方向（胸外科）1100口腔全科（口腔科）2800外科-泌尿外科方向（泌尿外科）1200口腔内科2900外科-整形外科方向（整形外科）1300口腔颌面外科3000骨科1400口腔修复科3100儿外科（小儿外科）1500口腔正畸科3200妇产科1600口腔病理科3300眼科1700口腔颌面影像科3400注：1.本专业目录与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。 2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。 表3-1 专业基地（科室）基本情况表 专业基地名称：专业/方向代码：专业基地负责人姓名：联系电话：E-mail：教学秘书姓名：联系电话：E-mail：1.基本条件：医院类别□ 综合医院 □ 专科医院编制总床位数张实有总床位数张年收治住院病人数人次病床使用率 %年门诊量人次年急诊量人次相关专业填写儿外科年手术量人次妇产科年分娩量人次检验医学科年检验标本总量例数麻醉科年麻醉总数 人次麻醉恢复室病人数 人次疼痛门诊病人数人次重症监护室收治病人数 人次临床病理科年活检标本病例数例次年尸体解剖病例数 例次年冰冻快速诊断量例次年细胞学检查病例数 例次口腔科 综合治疗台口腔全科台口腔内科台口腔颌面外科台口腔修复科台口腔正畸科台口腔病理科年石蜡切片诊断例次年冰冻切片诊断例次年免疫组化辅助诊断例次 表3-1续表 轮转科室： 请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的必选、可选轮转科室排序如实填写。 必选轮转科室可选轮转科室相关科室或实验室： 请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的必备科室、相关诊断实验室排序如实填写。 必备科室相关诊断实验室表3-2