保险公司人伤的操作细则查勘部分.docxVIP

部分保险公司人伤查勘规范 第一条 人伤查勘是查勘岗通过查勘，验明标的、两证，核实保险责任；确定事故与伤者伤情的因果关系；核实伤者伤情；核实伤者信息的过程。 第二条 所有现场报案涉及人伤的案件，均需派车险查勘员（含公估查勘员）完成现场查勘工作，车险查勘员不得以“纯人伤”案件为由不出现场。 第三条 人伤现场查勘除按照车险查勘手册要求规范操作外，还应按以下要求进行操作。 （一）、查勘时效要求：车险查勘员在接到电话中心派工信息后5分钟之内联系客户，尽快赶赴现场。 （二）、重大案件立即上报要求：车险查勘员到达现场，发现系群死群伤重大影响案件（符合当地保险行业协会规定的重大交通事故报告及处理办法之规定的案件或者当场死亡2人以上或者受伤5人以上），立即电话报告分公司理赔部核损室主任，按照分公司指示开展工作。 （三）、查勘照片要求：除按照车险查勘规范要求完成拍照外，还应通过照片固化现场人伤（亡）情况。 1、人伤照片：应当包含伤者整体照片、伤者出血、畸形部位照片、伤者身份证照片。 2、人亡照片：应当有包含死者在内的现场环境照片。 3、未拍照人伤（亡）照片的，必须在查勘报告注明原因。 4、对标的车内外被血迹、毛发沾染位置进行拍照。 （四）、对于交警到现场的人伤轻微案件，引导客户、伤者双方快速处理。（小额人伤快速处理方法见“小额人伤快速处理”。） （五）记录驾驶员、伤（亡）者相关信息。 1、记录驾驶员、伤者姓名，联系电话（手机、办公电话）。 2、记录伤者送医形式（自行就医、客户车送医、交警车送医、120送医），拟就诊医院名称。 （六）、非现场小额处理人伤案件，查勘人员向客户派发人伤理赔告知书（参见附件三），并拍照上传。 第四条 对无法进行现场查勘的人伤案件，必须开展电话查勘、医院查勘、专项调查等非现场查勘工作。 第五条 电话查勘是人伤案件非现场查勘的基本手段，各机构应购置专门录音电话用于电话查勘；电话查勘必须按照以下规范进行。 （一） 电话查勘时效要求。 1、工作时间收到派工短信的，10分钟之内开始首次电话查勘。非工作时间收到调度派工案件，次日上午9点前必须进行首次电话查勘。 2、无论是否工作时间，电话中心转派客户催促案件，立即联系客户进行电话安抚，指导客户处理。 （二） 电话查勘质量规范。 1、电话查勘先表明自己保险公司医疗查勘员身份，安抚客户情绪；倾听客户叙述，解答客户问题。无论如何不能与客户争吵。 2、沟通案情：了解事故经过、伤（亡）人数、伤情；了解伤（亡）者姓名、年龄段；了解伤者是住院还是门诊治疗、送诊医院名称、伤者初步诊断及已经发生费用、费用是谁支付，病历资料由谁保管；了解事故责任是否划分。引导客户提供本人办公（住宅）电话，方便我司联系客户。 3、电话查勘应对客户进行必要告知。 1）告知客户事故处理基本流程，强调定好事故责任的技巧及意义；告知客户保险理赔流程及注意事项。 2）告知客户我司人伤理赔联系人姓名、电话号码，方便客户咨询； 3）告知我司可以提供专业人士免费预约陪同、协助处理事故的服务。 4、电话查勘录音需妥善保存备查；电话查勘内容必须在理赔系统的查勘录入界面进行记录。 5、如果保户不接电话，必须通过理赔系统发送联系短信：“您好，我是部分保险公司医疗查勘员XX，为了更好维护您的权利，方便保险理赔，请与我联系！联系电话：×××××××”。 第六条、人伤住院（含留观24小时以上）的，必须安排医院查勘，医院查勘按照以下规范进行。 （一）、医院查勘任务的发起。伤者住院（留观超24小时）的人伤案件，均需医院查勘。伤者住院未进行医院查勘的，必须在理赔系统查勘平台中说明原因。 （二）、医院查勘时效要求。应该在报案后3天之内安排医院查勘，最晚不超过7天。伤者伤情不稳定、入住ICU、一次查勘难以核实的均需在后续合适时间安排复勘。 （三）、医院查勘规范。 1、医疗查勘应向伤者（家属）核实事故原因、经过，注意了解标的驾驶员有无“酒驾”、“换驾”、“逃逸”等情况。如存在前述情况，及时做笔录，并请让伤者签名确认。 2、医院查勘时，初步核实伤者个人信息。填写《人伤查勘报告》（参见附件一）、《伤者信息确认书》（参见附件二），记录伤者居住情况，工作单位及收入情况、被扶养人数及家庭情况等信息。 3、医院查勘时，通过查看病历、与医生访谈，明确伤者伤情诊断。 4、医院查勘拍摄要求。住院查勘必须拍照，照片应当包括医院大门、就诊科室、床头卡、伤者全身像、受伤部位照片、病历资料、辅助检查报告单、影像学资料（X片、CT、MRI）、伤者身份证等。照片须确保清晰，时间设置正确。 第七条、人伤案件有以下情况的，应由机构复勘调查岗开展专项调查，以明确保险责任，固定事故损失。 （一）、重大人伤案件（预估超10万案件），应由复勘调查岗调查核实事故真实性，明确保险责任。 （二）、对于迟报