医院科室怎样做好等级评审工作.docxVIP

 PAGE \* MERGEFORMAT 9 医院科室如何做好等级评审工作 一、等级评审工作的重要意义 适应国家军队医药卫生体制改革 适应完成多样化军事任务卫勤保障的需要医院建设和发展 医院建设和发展的根本途径（以评促建） 医务人员提高自身素质的契机 二、评审方法与特点 1、注重软件，且涉及全面 2、重视法规、制度、规定  = 1 \* GB3 ①人员的资质（各种执业证件）  = 2 \* GB3 ②工作程、操作常规、核心制度  = 3 \* GB3 ③管理制度（客观、细致）  = 4 \* GB3 ④标准规定操作性强  = 5 \* GB3 ⑤分值分配倾向于基本，没有特殊的加分 3、融汇贯通：从一个病人的首诊、住院、检查、治疗、出院到随访 4、医疗质量管理与持续改进500分，护理质量管理与持续改进100分，是科室工作准备的重点 5、评审分组具体（14个组），对口检查 三、科室准备的重点及工作 医疗法规规章制度、规定、常规的知晓和落实（各种文件、规定、登统计、记录资料的建立或补充） 材料设备、设施管理与使用 病历检查 专业技术开展 医护人员须知 科室准备的方法 （一）、医疗规章制度、规定、常规的落实 1、规章制度存档及培训情况（查3个科室） 2、为部队服务规定（军队、医院的文件及记录） 3、2012年度军队伤病员查房点名和请销假制度及记录 4、查2个科室医护人员的资质（排班表上的人员） 5、医德医风建设规定，军队、医院的文件、考核记录 6、科开展床位与实际人员职称结构，能否满足三级检诊（查5个科） 7、查2010年以来继续教育培训记录，规范化培训情况（查5名住院医师） 8、医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南 9、科室质控团队组织定期分析、质量改进记录，每季度至少1次，要有具体实例（近2年），科主任为第一责任人 10、科室发展规划和措施 11、核心制度的知晓和落实 检诊制度 病案书写制度 医嘱制度 危重伤病员抢救制度 交接班制度 分级护理制度 查房制度 会诊制度 临床病例讨论制度  = 1 \* GB3 ①疑难病例讨论（病历、记录）  = 2 \* GB3 ②术前讨论（病历）  = 3 \* GB3 ③死亡讨论（病历、记录等）  = 4 \* GB3 ④危重病人抢救（记录、病历） 见《中国人民解放军医院医疗工作暂行规定》 《医疗护理技术操作常规》 12、简历医疗质量控制、安全管理信息数据库，重点是抗生素、血及血制品（信息科、药械科） 13、完善抗菌素“三级管理规定” 14、围手术期预防性抗生素使用制度 15、医疗技术管理符合医学伦理原则和医院核准的诊疗项目。查科室有无核准的诊疗项目资料和超标准范围的诊疗科目，有无不符合伦理原则的诊疗科目，查科主任对本科开展技术项目的知晓。科室要有标准的医疗计划书开展资料。 医学伦理——是运用伦理学的理论、方法研究医学领域中人与人、人与社会、人与自然的道德问题的一门学问。 16、感染控制：简历统计网并记录 17、手术安全核查制度和手术风险评估制度 18、手术分级：根据《医院手术有创操作准入》管理办法执行，简历各级医生手术分级档案及审核记录。 19、查术后伤病员的镇痛治疗指南或常规 20、手卫生制度 21、传染病报告及登记 22、出院随访登记 23、党总支、支部文件、会议记录（文件箱） 24、政治教育（安排、学习材料、笔记） 上述资料的建立、补充，要求完整、连贯、实际（有计划、有措施、有落实），能全面反映科室规范化建设和质量持续改进。 （二）、科室设备仪器耗材使用与管理 1、查科小型仪器（心电监护仪、血压计、体重秤）合格标志 2、科室生命支持系统设备的完好情况达100% 3、高质耗材（植入类材料）和一次性灭菌器材的相关记录与军队招标一致 4、查毒、麻、剧、精、放药品的管理、位置与标示 5、查科洗手池旁手卫生宣教图 6、查科2012年以来手卫生监测记录 （三）、病历检查 1、5个病种入出途径，各查1份病历，医生工作站建立标准流程及医嘱 2、查5份三级以上手术病历，操作人员授权对等 3、查3份外伤病历的合理用药，合理检查，诊疗和知情同意书（各备2份病历待查） 4、查科在院实施会诊的病例、资质、时限 5、查5份在院病历科主任查房，上级医师查房记录，诊疗计划把关作用 6、查3份术前讨论，参加人员必须有科主任或上级医师 7、查5份出院病历医嘱及指导意见 8、查5个科室的随访情况，有无实质内容 9、查5份手术通知，术者与手术分级是否相符，术前评估制度完备 10、查5份病历术前小结、术前讨论和手术方案 11、查5份在院病历术后首次病程记录完成时间及记录者，术后病程、医嘱、特殊用药，监测、康复计划等 12、查10份Ⅰ类切口手术病历，抗