医院新的技术新项目申报书.docVIP

xxxx医院 医疗新技术新项目申报书 项目名称： 申 请 人： 所在科室： 申请日期： 说 明 1、开展新技术新项目是医院可持续发展的重要建设内容，但新技术新项目的开展需严格执行准入制度，并遵循伦理原则，并具有实用、有效、安全、先进等技术特点。 2、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。 3、本表分为“新技术、新项目开展申报表”、“ 医学伦理委员会表决票”、“ 伦理委员会临床项目审批件”、“ 拟采用的知情同意书”等4个部分。 4、申请科室应如实填写，不够可另附页。 5、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。 6、填写本表，如涉及伦理问题，即视为申请者已提请本院医学伦理委员会针对所申请项目进行伦理审查和评议，可不再另行提交申请表。 7、项目审批过程包括填写申请表、专家预审、医疗技术管理或/和医学伦理委员会讨论，表格填写如存在字迹潦草、内容不完整等，视为废表，将不予预审和讨论。 8、凡未履行准入并填写该申请书的新技术新项目，不得参与医院年度新技术新项目成果奖励的申报。 9、本申请书及其审批结果，是申请项目完成后进行成果申请、鉴定的重要基本支持依据。 一、新技术、新项目开展申报表 项目名称： 科室：项目负责人：本技术项目的性质说明（以√表示）自主创新□ 研究改进□ 临床推广□技术水平（以√表示）： 国际□ 国内□ 市内□ 院内□可行性报告（包括?目前此项目国内外开展现状?此项目的临床意义及适应症禁忌症?具体技术路线，操作规范和操作规程?疗效判定标准、评价方法?我院现有设备及人员配备、技术支撑条件?对此项目的社会效益、经济效益的科学预测） 可预见风险及应急预案： 科室讨论意见： 科主任签名： 年 月 日医务科审核意见： 签名： 年 月 日伦理委员会审核意见： 签名： 年 月 日医疗质量管理委员会审核意见： 签名： 年 月 日（字数不限，不够可附页） 二、医学伦理委员会表决票 项目名称：承担科室及负责人：协作单位及负责人：经讨论后，有三种意见可供选择,请在选项前打“√”，表示您的投票结果。 投 票 选 择 □1. 同意 □2. 做必要修改后同意 □3. 不同意 建议： 签名： 年 月 日 三、伦理委员会临床项目审批件 项目名称目的申请科室负责人伦理委员会名单性 别专 业职 称同 意不同意签 名主任委员 副主任委员 副主任委员 委员 委员 委员 委员 委员 委员 委员 委员 委员  四、拟采用的知情同意书：