原发性骨髓衰竭性贫血的鉴别和治疗.docVIP

原发性骨髓衰竭性贫血的鉴别及治疗 邵宗鸿 （天津医科大学总医院血液肿瘤科） 【摘 要】 原发性骨髓衰竭性贫血是一组极易误诊的造血系统重症。它包含再生障碍性贫血、纯红细胞再障、免疫相关性全血细胞减少、免疫相关性贫血、低增生阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征和意义未明的原发性血细胞减少。该组疾病的正确诊断基于对患者详尽的问史查体、全面的血象骨髓和病理机制检查以及必要的实验性治疗。提高该组疾病疗效有赖于及时去症、合理治本、足疗程刺激造血等。 原发性骨髓衰竭或功能低下引起的贫血统称为骨髓衰竭性贫血（BMF-A）【1】。其包含：细胞免疫异常通过淋巴因子或效应T细胞杀伤造血干细胞或红系祖细胞引起的再生障碍性贫血（AA）和纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）；体液免疫异常通过自身抗体抑制、杀伤或介导巨噬细胞吞噬造血细胞引起的免疫相关性全血细胞减少（IRP）、自身抗体中和促红细胞生成素（EPO）或阻断EPO受体通路导致的免疫相关性贫血（IRA）；造血干祖细胞PIG-A基因突变导致的阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）或克隆性间变（dysplasia）导致的骨髓增生异常综合征（MDS）；意义未明的原发性血细胞减少（ICUS）。正确诊断此类贫血并因症施治具有重要临床意义。 BMF-A的诊断 历史上，人们最早认识BMF-A是从血细胞形态学研究开始的，由于此类疾病具有相似的血象和骨髓象，被统称为一种病，即AA综合征。以后随着临床观察的深入和实验室技术的提高，人们发现此类疾病无论治疗反应、临床转归，还是生物学特征均具有明显的“异质性”。对“异质性”的深入剖析，导致AA综合征的“解体’,陆续发现上述机制相对明晰的独立疾病体系。综合近年人体对BMF-A的认识和本课题组工作【2~57】，现提出以下鉴别诊断此类贫血思路。 问史查体，详尽搜集有助于贫血诊断的直、间接证据。面对患者，问史可得下述信息：贫血及其它血细胞减少的症候群、贫血症候的程度与发展速度、与贫血相关的危险因素、药物干预的效果、造血系统以外器官的功能状态等；查体可见：贫血及其伴随体征，如是否苍白、有无黄疸、粘膜甲床毛发骨骼发育情况、有无出血发热和肝脾淋巴结肿大、心肺泌尿生殖器官和神经系统有无异常等。综合问史查体结果，初步判断：是否贫血？是否单纯贫血、急慢性贫血、溶血性贫血、良恶性贫血、先后天贫血？有无并发症？具体讲：原发性获得性AA男女无别，年龄无限（老年人相对多发），有贫血、出血和感染症候群，可能有某些危险因素接触史，肝炎相关性AA可有肝炎的病史及相应表现，慢性AA可合并贫血性心脏病，无浸润、溶血、营养缺乏、先天发育异常等。PRCA无特殊性别年龄分布，仅有贫血表现，可合并胸腺瘤的症状和体征，可有病毒感染史。IRP相对多见于女性，各年龄组均可见，有类似AA的表现，可有自身免疫性疾病的症状体征和病史，如合并糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、免疫性肝病、肾病、风湿、红斑狼疮等，可有过敏史，可合并妊娠或在接种疫苗/感染后发病或复发，对免疫抑制剂有反应，病情迁延。IRA也有单纯贫血表现，余同IRP。骨髓低增生PNH无性别年龄分布特征，临床表现类同IRP，部分患者可有缺铁、黄疸、胆道炎症、栓塞表现。MDS多见于老年人，除贫血、感染、出血症候群外，少部分人可脾大，可有射线、苯类化合物接触史，可有癌性疾病家族史，可有其他肿瘤及放化疗史。ICUS的病史特点是意义不明的血细胞减少症候群持续6个月以上【58】。 核实血象，确定贫血的形态学特点，为贫血诊断提供线索。血常规检查是诊断所有贫血性疾病的基础，它可反映：贫血程度、红细胞大小/形状/分布/内含物、网织红细胞多少、白细胞多少/形状/内含物、中性粒细胞比例、有无幼稚细胞、血小板多少/形状/分布等。AA多为全血细胞减少，正细胞性贫血，网织红细胞计数低于正常，中性粒细胞百分数和绝对值均减低，血小板少，各类血细胞无形状/分布异常，无幼稚细胞。PRCA呈正细胞性贫血，网织红细胞计数降低，白细胞和血小板计数正常，少数患者淋巴细胞比例偏高（淋巴细胞绝对值持续增高者应注意慢性淋巴细胞增值性疾病的可能）。IRP患者可呈正细胞或大细胞性贫血，网织红细胞计数多正常或增高（自身抗体阻断EPO通路者网织红细胞计数降低）；白细胞计数减少或正常，中性粒细胞百分数可不低；血小板多减少，部分患者血片中血小板有凝聚趋势，应注意合并心磷脂抗体或狼疮抗凝物质导致小栓塞而引起的消耗性血小板减少。骨髓低增生PNH患者血象特点多与IRP相同，差别主要是红细胞形态，由于不同程度的血红蛋白尿（失铁），PNH红细胞可呈小细胞低色素。若发现PNH红细胞体积偏大，应注意有无自身抗体封闭CD59导致假PNH克隆之可能（实质上是IRP或自身免疫性溶血）。MDS血象特点是病态造血现象：大细胞（DNA代谢紊乱）或小细胞（铁代