病案首页填写规范与质控--林岳瀛.ppt

病案首页与病历书写规范;一、概述 二、病案首页的重要性 三、病案首页填写规范 四、病历书写规范 ;一、概述;一、概述;一、概述;二、准确填写病案首页的重要性;付费方式：总额付费制、按人头支付、按病种、按疾病诊断相关分组支付DRGs等 ;4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）;4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）;4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。;4．27．2．6保持病案的可获得性。; 四、建立医院质量常态评价机制 （一）健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。 （二）建立信息化的医院质量常态评价机制。 （三）运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价。要求：尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。（复审及病案质量管理的重中之重！！）; 二甲复审 第一节 医疗质量监测分析报告： ;18种重点疾病;18类重点手术;例 1 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 价格2900 € 例 2 主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 DRG F60A, 价格4400 € 例 3 主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 操作 PCI术，心脏导管 DRG F24A，价格7800 € 额外的机械通气10天，总价格18300 €;DRGs数据采集内容;三、病案首页填写规范 ;病案首页填写要求：;病案首页的三个部分;一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）（无用“—”）;二、医疗信息部分存在的问题：;二、医疗信息部分存在的问题：;二、医疗信息部分存在的问题：;住院诊疗信息—入院病情（入院时情况）;入院病情;入院病情;手术切口（特别注意Ⅰ类填写 抗生素检查）;离院方式：;离院方式：;是否有出院31天内再住院计划：;颅脑损伤患者昏迷时间：;出院诊断：; 2、主要诊断一般应该是： ;3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 举例： 发热、头痛、蛋白尿等 ;4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损 ;5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。;6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应选择胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。 （需加强管理，控制并发症）;7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 ;8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）;9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮;10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2） 举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。;11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2） 举例： 诊断： 操作： 充血性心脏