胡大一,如何理解中国人他汀的剂量.doc

孙艺红、胡大一：如何理解强化剂量他汀的证据和获益 2014-12-12?来源：中华心血管病杂志  HYPERLINK /heart/info-progress/list.html?ver=branchkeyword=%E4%BB%96%E6%B1%80 他汀? HYPERLINK /heart/info-progress/list.html?ver=branchkeyword=%E5%BC%BA%E5%8C%96%E9%99%8D%E8%84%82 强化降脂? HYPERLINK /heart/info-progress/list.html?ver=branchkeyword=%E8%AF%81%E6%8D%AE 证据? HYPERLINK /heart/info-progress/list.html?ver=branchkeyword=%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%AF%95%E9%AA%8C 临床试验  HYPERLINK javascript:void(0); 评论（5人参与） 北京大学人民医院 ?孙艺红 胡大一 他汀类药物对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级和二级预防均有明确的研究证据。以往指南一直根据不同危险分层的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标作为治疗目标。而美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）2013年指南中推荐所有临床确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）患者首先选择强化剂量他汀，并认为目前关于以LDL-C为靶目标的研究证据并不充分。指南公布后，引发了关于剂量尤其是强化剂量的讨论。究竟强化剂量他汀在常规剂量基础上能给患者带来多少更多获益？有必要对不同强度他汀比较的研究进行分析和解读。 一、强化他汀治疗的随机对照研究证据 1．稳定性冠心病的研究证据 有3项大规模前瞻性、多中心临床研究评价了高强度和中等强度他汀在稳定性冠心病患者的疗效。 TNT研究主要目的是评价对于稳定性冠心病患者，LDL-C控制在1.9mmol/L与2.6mmol/L比较是否能降低心血管病事件。入选的患者近60%有心肌梗死病史，所有患者均接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术。先予阿托伐他汀10mg口服，LDL-C水平接近2.5mmol/L后，随机分为强化治疗组（阿托伐他汀80mg）或一般治疗组（继续口服阿托伐他汀10mg），强化治疗组的LDL-C进一步下降到2.0mmol/L，主要终点事件也明显降低（HR=0.78，95%CI 0.69~0.89，P0.001）。研究结束时两组LDL-C降幅相差24.5%。 IDEAL研究入选了9689例既往有心肌梗死病史的患者，比较阿托伐他汀80mg/d和常规剂量辛伐他汀20mg/d。治疗过程中如24周总胆固醇（TC）水平高于4.9mmol/L，辛伐他汀的剂量可以增加到40mg/d；而如LDL-C低于1.0mmol/L，阿托伐他汀可减量到40mg/d。患者基线LDL-C为3.1mmol/L，平均随访5年后，强化治疗组LDL-C为2.1mmol/L，对照组为2.6mmol/L，主要终点为主要冠状动脉事件（包括冠心病死亡、非致死性急性心肌梗死和心脏骤停复苏），两组差异无统计学意义（HR=0.89，95%CI 0.78~1.01，P=0.07），其中强化治疗组非致死性心肌梗死明显降低（6.0%比7.2%，HR=0.83，95%CI 0.71~0.98，P=0.02）。但强化治疗组停药率较高，两组转氨酶升高分别导致43例（1.0010）和5例（0.1u/o）患者停药。研究结束时两组LDL-C降幅相差16.4%。 SEARCH研究入选12064例心肌梗死患者，随机接受辛伐他汀80mg或20mg，经过20mg导人期后患者基线LDL-C为2.50mmol/L。两组间主要终点事件差异无统计学意义（RR=0.94，95u/oCI0.88—1.01，P=0.10）。但该研究主要问题是研究中患者依从性差，研究结束时辛伐他汀80mg组为77010，20mg组为69u/o，该组患者很多服用研究以外的他汀。两组间LDL-C降幅相差14u/o，并不能完全反映出两个剂量的真实差异。 2．急性冠状动脉综合征（ACS）的研究证据 PROVE-IT研究入选10d内住院的ACS患者，比较强化他汀阿托伐他汀80mg与普伐他汀40mg，主要终点为总死亡、心肌梗死、需要住院的不稳定性心绞痛、再次血运重建和卒中。研究最初设计为非劣效，试图证明普伐他汀不劣于阿托伐他汀。结果强化治疗组明显优于一般治疗组，主要终点下降16%（P=0.005），研究主要获益来自再次血运重建和因心绞痛住院。患者基线LDL-C为2.7mmol/L，强化治疗组LDL-C达到1.6mmol/L，一