2017年研究生复试体格检查表.PDF

2017年研究生复试体格检查表 报考学院: 姓名 性别 出生日期 证件 婚否 证件类型 号码 民族 文化程度 籍贯 照 片 考生本人 通讯地址 所在单位 联系 名称 电话 既往病史 体检医院骑缝章 检查者 医师意见 右 (签字) 裸眼 其他 视力 眼病 左 1.眼科 眼 右矫正度数 彩色图案及编码 矫正 色觉 视力 检查 左矫正度数 单颜色识别(能识别者打“√”) 红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□ 2.耳鼻喉科 五 右 米 官 耳 听力 耳疾 科 左 米 3.口腔科 鼻及鼻 鼻 嗅觉 窦疾病 颜面 部 咽喉 口腔 唇 门齿 其他 医师意见 身长 厘米 体重 千克 皮肤 (签字) 淋巴 甲状腺 脊柱 外 科 四肢 关节 平跖足 其他 说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾 病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 姓名 性别 专业 单位名称 证件类型 证件号码