学术流派传承工作室建设项目申报书.docVIP

附件2 编号： 序号： 国家中医药管理局 中医学术流派传承工作室 建 设 项 目 申 报 书 申报项目名称： 申报项目类别：中 医 □ 民族医 □ 民间医药 □ 申报单位名称： （盖章） 申报单位类别：政府举办 □ 非政府举办 □ 项目负责人： 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电 话： 单 位 传 真 ： 电子邮件： 国家中医药管理局 二〇一二年十月制 流派传承情况 （一）流派基本情况 流派名称历史沿革 发展现状 学术影响 传承 脉络 历代代表性传承人 及代表性著作论文简介 流派 学术思想特色技术 简介 （二）流派诊疗特色 流派诊疗类别□学说 □诊法 □ 治法 □内 □外 □妇 □儿 □针 □推 □骨伤 □皮肤 □五官 □其它： 流派优势病种 （3项以上）诊疗特色（理法方药、方案、技术）传承单位 及传承人优势病种诊疗率年诊治人次 （三）流派相关研究 研究项目（名称、起止时间、立项来源、承担单位、负责人）有关成果奖励（成果名称、时间、奖励名称、等级、颁奖部门、完成单位、完成人）流派技术推广应用情况（名称、起止时间、效果、单位、负责人） 知识产权/发明专利（名称、申请/颁证时间、授权部门、申请人/发明人）流派相关论文论著（刊名或出版社、题目或书名、发表或出版时间、第一作者（或通讯作者）/主编（或副主编）及其所在单位）以流派特色诊疗为主体的临床路径、诊疗规范、诊疗指南 （制订/颁布时间、名称、颁布单位、制订单位） （四）代表性传承人（可多位） □ 项目负责人 □ 分项目负责人 姓名性别出生年月健康状况身份证号民族学历/学位所在单位现出诊单位地址及邮编手 机从事临床 年限技术职务 及获得时间临床 专业/专科特色优势 病种目前周门诊次数/人数目前周查房次数/人数在传承谱系中所属代数（ ）代传承起始时间在学术组织或社会团体 （曾）主要任职情况学习、跟师、工作简历起止时间、所在单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、成效流派传承及推广应用情况（包括学术思想、临床经验、优势病种） （五）主要传承人（可多位） □ 项目负责人 □ 分项目负责人 姓名性别出生年月健康状况身份证号民族学历/学位所在单位现出诊单位地址及邮编手 机从事临床 年限技术职务 及获得时间临床 专业/专科特色优势 病种目前周门诊次数/人数目前周查房次数/人数在传承谱系中所属代数（ ）代传承起始时间在学术组织或社会团体 （曾）主要任职情况学习、跟师、工作 简历起止时间、所在单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、成效流派传承及推广应用情况（包括学术思想、临床经验、优势病种）  （六）主要参加人员 姓名性别学历职称 职务单位部门项目 分工年工作月数签名二、申报单位综合情况（联合申报单位亦须填报） □申报单位 □联合申报单位单位名称单位类别级别单位代码单位法人手机分管负责人主管部门联系人电话/传真财务部门联系人电话/传真诊疗场所□有 □无年门诊量人次年出院人次人次流派相关技术平台（工作室/研究室/实验室/学科/专科（专病）/优势专科等）名称及类别负责人批准单位起止时间