定4—2二级医院2014年度综合评估标准(修改稿供参考).docVIP

PAGE  — PAGE 6 — 附件4-2 市直社会办二级医院2014年年度工作评估标准（200分） 项目主要任务指标审查方法分值评分标准一、医疗机构基本标准符合及依法执业情况（65分）1、床位配置符合标准。依许可项目开设诊疗科目100%符合，标识规范查阅资料、现场察看10诊疗科目与医疗机构执业许可证不符不得分2、人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》。每床至少配备0.88名卫生技术人员；病房床护比不少于1：0.4，且实际从事临床护理工作的护士不少于卫生技术人员的50%；各专业科室至少有1名主治以上医师；至少有3名具有高级职称医师；检验、超声≥1名中级职称，放射科医师应为本科学历对照《基本标准》，核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符10每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分；床护比每下降2%扣1分；人员职称不达标每人扣2分；每个必设诊疗科目无注册医师扣5分，每个非必设诊疗科目无注册医师扣2分；其它人员配备不达标扣2分/人3.业务用房达到《医疗机构基本标准》，诊疗功能分区、流程合理对照《基本标准》，核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输液室、处置室等5诊疗功能分区、流程不合理扣5分4.设备配备达到相应的《医疗机构基本标准》；甲、乙类大型医用配置符合规定对照《基本标准》，核查基本设备配备和专科设备5设备配备不合要求,每缺1件扣5分5.医疗机构依法执业情况现场察看，查阅资料。医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求，未经批准，不得以“中心”等冠名；15实际开放床位数增加未及时变更，床位数每超10%扣5分；超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣10分/项；其它项目变动未办理申请手续扣5分/项；名称使用不规范扣5分；计生查证登记不全扣2分6.医护人员依法执业对照值班表或处方、医嘱，核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书，审查依法执业情况10发现无资格、非卫技人员执业扣10分/人；医师超执业范围执业扣3分/人；无本机构注册证书扣3分；实习、进修医、护独立执业扣2分/人7.宣传、广告规范合法10被举报1次夸大不实宣传扣4分；受到处罚不得分二、医疗质量与安全管理（55分）1.成立医疗质量与安全管理、护理、病案、药事、设备、输血、院感等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划每季度活动；健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；有专职人员负责病案管理与统计工作，病案及时归档查阅文件、记录及有关资料；查阅病历监控资料；检查病案室，随机抽查病案归档情况5无管理组织不得分；质量管理组织缺一个扣1分；人员结构不合理扣1分；管理组织不按时活动扣1分。该项扣完为止；无病历监控、评价、反馈资料扣2分；病案管理不到位扣1分2.有医疗质量管理部门，必设医务科、护理部、院感科，有专职人员，行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施。推进临床路径1-3个病种查阅文件、记录及有关资料10有一科无专职人员扣5分；监督、检查不到位扣3分；发现问题无整改措施扣5分；未开展临床路径扣3分3. 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序；有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录根据《手术安全核查表》内容，有关三方按“三步安全核查”方案进行核查。准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照《手术风险评估》制度规定的流程，再次核对并正确记录患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容5《手术安全核查表》、《手术风险评估》一项未执行扣2分；其他一项做不到扣2分；4.严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。定期排查医院安全隐患，对患者在院期间的安全管理有措施、有落实，无医疗事故发生查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历5-10份、疑难危重病例病历2份及所有死亡病历，抽查一名科主任、医、护各1名，询问核心制度内容10台帐不全扣2分；执行不到位扣2分/项；未讨论或讨论不符合要求扣 4分/例；核心制度不熟悉扣2分/人；有医疗事故扣5分。该项扣完为止5.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程查阅制度、培训台账、医疗质量安全事件报告登记本，卫生行政部门相关报告情况资料；随机抽考5名医务人员培训内容5一项做不到扣2分6.合理应用抗菌素。有相关配套文件和管理组织，有相关医务、药事管理制度和工作机制，有促进合理用药的持续改进措施（有每月处方点评记录，每季住院病历抗菌药物使用的调