核苷类合用乙肝疫苗对治疗乙肝HbsAg转阴效果10年观察汇.doc

PAGE  PAGE 9 核苷类药物、乙肝疫苗对HbsAg“转阴”效果的10年观察 应子勇 普遍使用核苷类药物治疗慢性乙型肝炎以来，虽然取得了很大的治疗效果，但是又有大量乙肝患者病情反复，乙肝病毒（HBV-DNA）转阴（即低于检测限，＜1000IU/ml——下同）之后又再次上升，还常常出现病毒变异YMDD（+）等现象。如何减少、避免或消灭乙肝的复发，根治慢性乙肝，使HbsAg“转阴”是每个肝病工作者和广大乙肝患者必须考虑的一个严重的现实问题。只有HbsAg转阴了，HbsAb转阳了乙肝才能根治。作者想：乙肝疫苗在预防乙肝，预防肝癌等方面是有着非常肯定和非常巨大的作用的，是否对于乙肝的HbsAg“转阴”也有效果呢？！于是2005年以来，作者以“摸着石子过河”的方式，试着给个别核苷类治疗后出现“病毒变异，病情复发，难以治疗的乙肝患者”加用了乙肝疫苗免疫治疗。当时没有明确的方法，也没有明确而周密的计划，有一个月注射一次的，也有二、三个月一次的，有5ug/次的、15ug/次的、也有20ug/次的，也没有严格的随访。到了2007年，从乙肝三系定量检查后，发现有的患者注射乙肝疫苗后HbsAg值慢慢降低了，HbsAb值慢慢升高了，到了2008年，有个别患者HbsAg转阴了，HbsAb转阳了。由于患者之间相互交流相关信息，要求用乙肝疫苗治疗患者越来越多了，于是我们对要求乙肝疫苗治疗的患者进行了登记、观察。置定了“乙肝疫苗20ug/0.5~1.月/次，皮下注射，每2个月复查肝功能乙肝三系一次，每3~6个月复查HBV-DNA一次”的治疗方案来治疗、观察，而且要求每个患者在门诊病历上签名后才开始治疗。2011年4月，医务科某领导因为“没有乙看到肝疫苗治疗慢性乙型肝炎”的相关文献，为了“避免产生医疗纠纷”，为了“医疗安全”决定暂时中断乙肝疫苗治疗乙肝的工作，如病人迫切要求注射乙肝疫苗，可由医师处方，医务科批准再注射。所以，实际上就中断了乙肝疫苗治疗乙肝的工作。7年间以核苷类药物+“乙肝疫苗”治疗的乙肝患者约160多例，到2015年已经有10年了，其中得到“根治”痊愈的即“症状体征消失，肝功能正常，HBV-DNA转阴（＜1000IU/ml），乙肝表面抗原转阴（即HbsAg＜0.50ng/ml），乙肝表面抗体转阳（即HbsAb＞10.00miu/ml），HbeAg转阴(＜0.50/PEIU/ml）”的有9例，半途而废的151例。现在将其复查情况初步小结如下，以求抛砖引玉之效，如有谬误欢迎批评指正。 临床资料 一般资料 ：男性125例，女性35例，年龄23~70岁，乙肝病史3~30 年不等，在治疗前多数均已住院数次，而且均是在單用或联用核苷类药物（如拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦等）抗病毒治疗6个月以上再加用乙肝疫苗免疫治疗的。临床症状轻重不一，肝功能损害轻重不一，HBV-DNA值高低不一，有＞10000的，有＜1000的，均HbsAg阳性，HbsAb阴性，HbeAg有阳性的，也有阴性的。 治疗方法： 乙肝疫苗 20ug/次/0.5~1月，皮下注射，疗程5~20次不等。 治疗中每2个月复查肝功能乙肝三系一次，3~6个月复查HBV-DNA一次.。 治疗结果：（1）“痊愈”（乙肝表面抗原转阴）9例，男性5例，女性4 例，年龄18~60岁，内20~29岁4例、30~39岁2例、40~49岁2例、60岁1例、注射疫苗6~30次不等，痊愈时间08年1例、09年2例、10年5例、11年4月前1例。治疗后均肝功能长期正常，HBV-DNA长期阴性，HbsAg转为阴性(＜0.50)，HBsAb转为阳性（＞10.00)，HbeAg阴性（＜0.50)。3例在仃用疫苗后HbsAb继续增长。治疗过程中未发现有明显不良反应。（2）、中断乙肝疫苗治疗病例现状 中断治疗151例 ，男性120例，女性31例，年龄18~70岁，治疗时间3~20个月，注射疫苗3~30次不等，累计注射乙肝疫苗900来次，其间复查肝功能，乙肝三系，HBV- DNA等 1000多次，复查结果是：90%以上肝功能保持正常，HbsAg值慢慢降低，HbsAb水平慢慢升高，HbeAg转阴，HBV- DNA阴性、其余10%左右HbsAg水平上下波动，HbsAb始终为阴性（0.00），少有肝功能恶化者。中断疫苗治疗后病例概况，复查中断治疗病例30例，70%病情稳定，30%病情退步，大部分病例HbsAg值回升到治疗前水平，曾经出现的微量HbsAb又再次消失下降到0.00，部分病例HbeAg又由阴性回到阳性，由小三阳变为大三阳，3例病情恶化死亡。 二、病案举例 1，根治病例 例1、左某某，男性，45岁，门诊号255289，患