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椎管内阻滞并发症防治快捷指南 中华医学会麻醉学分会2012 执 笔：王俊科 专家组：吴新民 庄心良 叶铁虎 杭燕南 曲仁海 徐建国 薛张纲 熊利泽 王国林 欧阳葆怡 孙小雄 郭曲练 目 录 概述 1、椎管内阻滞相关并发症 1）低血压和心动过速 2）呼吸抑制 3）全脊髓麻醉 4）异常广泛脊神经阻滞 5）恶心呕吐 6）尿潴留 2、药物毒性相关并发症 1）全身毒性反应 2）马尾综合症 3）短暂神经症（TNS） 3、穿刺与置管相关并发症 1）椎管内血肿 2）感染 3）硬脊膜穿破后头痛 4）神经机械性损伤 5）脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉 综合症 6）导管折断或打结 7）背痛 4、附录1：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 （参考2003年ASRA椎管内阻滞与抗凝专家共识） 5、附录2：产科相关的产后神经损伤并发症 概 述 椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。可分为椎管内阻滞相关并发症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类。本“快捷指南”仅为针对椎管内麻醉而定，不包括通过椎管内途径实施的急慢性疼痛治疗相关并发症的防治。 1、 椎管内阻滞相关并发症 1）低血压和心动过缓的发生机制 （1）定义：低血压一般定义为收缩压低于80mmHg，或收缩压（或平均动脉压）的下降幅度超过基础值的30%。 （2）病因 ①交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是最常见的原因； ②椎管内阻滞后血液再分布； ③高平面阻滞； ④所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的兴奋β2受体导致的扩血管效应。 （3）预防物治疗 ①避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量； ②对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位； ③椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液，补充术前液体缺失量阻滞麻醉产生的相对血溶量不足。 ④一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等； ⑤中度到重度或迅速进展的低血压，或合并心率减慢者，可静注麻黄碱5～10mg，必要时可重复，心率增快者，可静脉注射苯肾上腺素50～100ug； ⑥对严重的心动过缓，静注阿托品，但对于老年患者，需要预防静脉注射阿托品导致的心率过快，心肌氧耗增加所产生的心肌缺血反应。对于患者有青光眼等眼内压增加者、II、III度房室传导阻滞、对阿托品治疗效果差的心动过缓，和或合并肺动脉高压者，可静静注射异丙肾上腺素（1～5ug）提高心率； ⑦严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无效，立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）。 2）呼吸抑制 （1）病因 ①严重呼吸抑制或呼吸停止极为罕见，与运动阻滞平面相关； ②阻滞平面过高，平面超过T8呼吸运动减弱； ③静脉辅助应用镇痛药、镇静药，这些药物可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。 （2）预防和治疗 ①选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高； ②凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。 ③椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全； ④给予面罩或鼻罩吸氧冶疗； ⑤患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气。 3）全脊髓麻醉 （1）病因 ①由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起； ②表现为注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。 （2）预防和治疗 ①正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸； ②强调采用试验剂量，并且有足够观察时间（不短于5分钟）； ③如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并少量分次给药； ④建立人工气道和人工通气； ⑤静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定； ⑥如发生心跳骤停应立即施行心肺复苏； ⑦对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。 4）异常广泛地阻滞脊神经 （1）病因 ①局麻药误入硬膜下间隙； ②患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙容积减少； ③通常是硬膜外腔注入常用量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象。其临床特征为：延迟出现（10～15分钟）的广泛神经阻滞，阻滞范围呈现节段性，没有意识消失和瞳孔变化。 （2）预防和治疗 ①应采用试验剂量； ②对于妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药用量就酌