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信诚人寿银行自动转账账账授权书账授权书 *B0100 701 * 投保书流水号 受理号码 保单号码 致：信诚人寿保险有限公司 本人授权信诚人寿保险有限公司及下列银行按下述授权内容进行保险费的划扣及相关权益的给付 ： □ 首、续期保险费 □ 本次申请涉及的保险金或其他权益、费用 □ 投保人名下所有保单的续期账户同时变更（说明：1、授权被保险人银行账户时不适用本选项，如需变更名下保单请 按保单 号逐一填写授权书办理；2、新契约投保时不适用本选项） 授权账户信息 户名 开户银行 开户银行所属城市 账户类型 □ 银行存折 □ 储蓄卡 □ 其它 存折账号/银行卡卡号 注： 1、 申请身故保险金时，身故理赔必须使用身故受益人名下账户；其它授权账户必须为投保人、被保险人名下账户。 2、 开户银行必须为信诚人寿保险有限公司可接受之银行。 3、 所提供的账户必须为通存通兑活期结算账户、储蓄卡或信诚人寿保险有限公司可接受之信用卡。 4、 若本次申请授权该账户为生存金或年金领取账户，则授权信诚人寿保险有限公司持续将各期生存金或年金给付至该账 户中， 直至领取人重新提交新的授权为止。 投保人声明投保人声明 ：： ：： 11 1、1 、、 、 本人已知悉并同意授权人缴纳本本人已知悉并同意授权人缴纳本 投保申请投保申请 // /保/ 保保 保单的保险费 单的保险费单的保险费 以及以及 保险金或其他权益保险金或其他权益 、、 、费用的领取或缴纳、 费用的领取或缴纳费用的领取或缴纳 。。 。。 22 2、2 、、 、 本人清楚地知道本人清楚地知道 ，， ，若授权人提供非授权人名下存折账号， 若授权人提供非授权人名下存折账号若授权人提供非授权人名下存折账号 // /银行卡卡号/ 银行卡卡号银行卡卡号 ，， ，即使， 即使即使 划扣划扣 保险费保险费 转账成功转账成功 ，， ，贵公司也不承担保险责任， 贵公司也不承担保险责任贵公司也不承担保险责任 ；； ；； 如导致授权人未收到贵公司支付的款项如导致授权人未收到贵公司支付的款项 ，， ，相关责任由本人承担， 相关责任由本人承担相关责任由本人承担 。。 。。 授权人声明授权人声明 ：： ：： 11 1、1 、、 、 上述上述 授权账户授权账户 为本人所有为本人所有 ，， ，并提供存折， 并提供存折并提供存折 // /银行/ 银行银行 卡复印件一份卡复印件一份 ，， ，如有虚假， 如有虚假如有虚假 ，， ，本人愿承担由此引起的一切法律责任， 本人愿承担由此引起的一切法律责任本人愿承担由此引起的一切法律责任 。。 。。 22 2、2 、、 、 本人已经认真阅读并理解了本授权书背面的本人已经认真阅读并理解了本授权书背面的 ““ “银行自动转账授权约定条款“ 银行自动转账授权约定条款银行自动转账授权约定条款 ”” ”的内容” 的内容的内容 。。 。。 委托代办（新契约投保时不适用）