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 对我国新医改方案的解读与思考 编者按： 学校医疗改革专项课题理论研讨组于2008年4—6月期间学习了我国医改政策相关知识，围绕我国医疗体制改革的背景、国内外医疗模式的比较分析、医疗体制改革的动态等专题进行了系统学习研讨，并对我校第一附属医院和河南宏力医院进行了实地考察，赴济南听取了中国工程院医药卫生学部秦佰益院士《医疗体制改革的路还很长》专题报告。6月中旬课题组就以上学习研讨和考察情况撰文，作为第一阶段研究成果。 对我国新医改方案的解读与思考 一、?? 我国医疗卫生体制改革回顾 我国医疗卫生发展经历了两个不同阶段，第一阶段是计划经济体制时期（50—80年代初期），第二阶段是市场经济体制时期（1985年至今）。 1.计划经济时期 我国的医疗制度始建于50年代初期，在计划经济体制下，以国有医疗机构为主体，在城市以全供给公费医疗覆盖城镇居民，农村则构建了县、乡、村三级医疗预防保健网。以计划配给的福利分配方式，由公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗三项制度，形成了分级医疗体制。这个时期医疗卫生事业成绩显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。 2.市场经济时期 1985被称为中国医改元年，从1985年医疗卫生改革启动，到2005年国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告得出“我国医改基本不成功”，期间20年，先后经历了五次较大的医疗体制改革，尽管每次改革的背景不同，任务不同，效果大小不同，但都适应了社会发展的阶段性需要。 总结改革开放以来医疗卫生体制的五次改革，主要成效有：1）通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。2）医疗服务机构工作效率普遍提高。管理体制的变革以及多层次的竞争，明显提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率普遍提高。带来的消极后果主要有：1）医疗服务的公平性下降。2）卫生投入的宏观效率低下。3）简单照搬国企改革模式，让公立医疗机构自负盈亏、自我发展，造成公立医疗机构公益性质淡化，趋利欲望增强。 改革中凸现的一系列问题，导致了消极的社会和经济后果。不过在改革开放多元化思想的碰撞中，人们已经认识到：基本医疗服务与一般商品及服务具有很多不同的特征，不能单纯依靠市场来组织和提供，政府理应对国民健康承担主要责任，公立医疗机构改革必须告别国企改革的逻辑，强调公益性。在医疗卫生领域成为社会矛盾最突出最激烈的领域之一时，新一轮的医疗卫生体制改革势在必行。 二、新医改方案解读 新医改达到的目的主要有三个：一是提高人民健康水平，二是分担疾病的经济风险，三是增加社会满意度。 新医改方案的基本原则：一是把维护人民健康权益放在第一位；二是建立中国特色的医药卫生体制；三是实现政府主导与市场机制相结合；四是把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。 1.新医改方案框架及医改走向 新医改方案的总体框架：“一个大厦”和“四梁八柱”（陈竺） “一个大厦”指新医改方案的总体目标，即：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务；“四梁”指新医改方案的核心内容，即：公共卫生和基本医疗服务体系、医疗保障制度体系、药品供应保障体系以及医疗卫生机构的管理机制和运行机制这四大体系；“八柱”指新医改方案的主要政策措施，即：建立协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生运行机制、政府主导的卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统和健全完善的卫生法律制度体系。 新医改后，国家要建设四项基本制度：建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度；建设多层次的医疗保障制度；建立国家基本药物制度；建立科学、规范的公立医院管理制度。 2.新医改方案中的热点问题 如何落实、如何制定操作性的配套措施，还处于酝酿中。其中，政府如何投入、公立医院管理体制如何改革、大卫生部如何构建、管办分离如何实现等关键性问题还存在争议和讨论。 1)政府投入问题。 卫生总费用占GDP的比重不低于5%是世界卫生组织的基本要求。但政府毕竟还要受到财力的约束，需要在支付能力和健康需求之间寻求平衡。 在基本医疗服务领域要求政府、社会、个人共同分担费用，这里的“社会”指用人单位为职工购买保险。新医改方案将采用“供需兼补”，但还没有明确的百分比。政府对供方的补贴，首先投入的是基层、社区和农村县乡村三级医院。公共卫生机构将实行全额预算管理，城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构将探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种办法，实行严格的管理。对于需方，政府主要是补贴城乡居民、城镇职工的基本医疗保障体系、特别困难群体的医疗救助。政府投入时，国家财政与地方财政的投入比例怎样确定？对需方的补贴采