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山东省青少年度科技创新大赛中学生科技创新成果竞赛项目申报书
特别说明:请将第二页填写完毕以后复印贴在项目申报材料档案袋正面。
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特别说明:请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。
山东省青少年科技创新大赛
中学生项目申报书
第一部分:申报者确认事宜
我(们)确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。
我(们)确认所有申报资料属实。
我(们)授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料(包括公开出版等,不要求退还)。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我(们)服从大赛评委会的决议。
所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求,申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛。
申报者签名: 徐瑞 监护人签名:
2012年 2 月16 日 2012年 2 月 16 日
山东省青少年科技创新大赛组织委员会制
第二部分:参赛信息
项目名称: 新型油桶夹
申 报 者: 徐瑞
所在学校(全称): 山东省临沂市沂州实验学校
辅导教师: 张帅
辅导机构(没有可不填):
项目学科类别:请在确认的学科上划“√”,只能选择一项
□ MA(数学)
□ PH(物理学)
□ CH(化学)
□ MI(微生物学)
□ EV(环境科学)
□ BI(生物化学)
√□ EN(工程学)
□ ZO(动物学)
□ BO(植物学)
□ ME(医学与健康学)
□ ES(地球与空间科学)
□ CS(计算机科学)
□ SO(行为与社会科学)
项目所属类别:请在确认的类别上划“√”
√□ 个人项目
□ 集体项目
申报者学历类别:请在确认的类别上划“√”
√□ 初中项目
高中项目
A、申报者情况
说明:个人项目只填第一作者情况,集体项目须填写每位作者的情况
第一作者姓 名徐瑞性别男民族汉出生年月1998.12.21申报者
免冠照片现学历类别√□初中生 □高中生年级七学校全名沂州实验学校学校电话学校地址金坛路71号邮编家庭住址普村家庭电话家长姓名陈为俊与申报
者关系母子工作单位及其
职务(或职称)无署名作者姓 名性别民族出生年月申报者
免冠照片现学历类别□初中生 □高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报
者关系工作单位及其
职务(或职称)署名作者姓 名性别民族出生年月申报者
免冠照片现学历类别□初中生 □高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报
者关系工作单位及其
职务(或职称)辅
导
教
师姓 名性别年龄专业所 在 单 位职务或职称联系电话资格确认1.上述申报者均为在校中学生(含中专和技校学生)。
2.本项目是申报者于 年7月1日后独立(含在辅导教师指导下)完成的科技创新成果。
3. 申报者了解创新大赛规则,并符合参加创新大赛的相关要求,同意参加创新大赛。
辅导教师(或班主任)签名: 学校学籍管理部门盖章
学校校长(负责人)签名: 年 月 日B、项目情况
项目研究时间 开始时间 年 月 日;完成时间 年 月 日 专利申请号 及批准号 申请号___ ____ 申请人姓名___ ____申请日期 年 月 日
批准号_____ ______ 批准日期______年 月 日 论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月
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