2003年美国肝脏病学会[AASLD]慢性乙型肝炎临床实践指南.docVIP

PAGE  2003年美国肝脏病学会(AASLD)慢性乙型肝炎临床实践指南 Chronic Hepatitis B Practice Guideline By Anna S.F.Lok，Brian JMcMahon Published in Hepatology.2004，39(3)：857-861 March 2004 前 言 本指导意见是美国肝病研究学会(AASLD)为了帮助内科医师和其他医务工作者认识、诊断和处理慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染，冀求提供最合理的慢性乙型肝炎(CHB)临床处理的指导意见。它可灵活掌握、因人而定。根据CHB病人的不同个体状况和有关因素给予恰当地治疗，不做硬性的限定。并随着研究的进展，指导意见本身亦需要作定期更新。 本指导由美国肝病研究学会临床实践指导委员会主持和批准，在制定时专家们参阅了包括CH-B的自然史、诊断和治疗等方面的文献(共228篇)，以及美国国家卫生研究院(NIH)最近给予“乙型肝炎处理”专题工作会的纪要。本文中被选定和应用的资料和数据均按照循证质量分级标准(见表1)进行评估。 本指导是一种共识建议，而不是“诊疗标准”。它已被AASLD批准，并代表AASLD的见解；同时亦获得美国胃肠病学会(AGA)的赞同和采用。 表1 参考资料的循证质量分级定义 分级定义Ⅰ证据来自多个设计良好的随机对照试验的结果，有足够大的样本，具有统计学显著性；Ⅱ证据至少来自一项大型设计良好的随机或非随机临床试验、群体试验或病例对照研究或设计良好的荟萃分析；Ⅲ证据来自临床经验、记述性研究或专家委员会报告；Ⅳ无相关证据。注：本循证质量分级定义根据美国感染性疾病学会的质量标准，经美国肝病研究学会临床实践指导委员会进行修改制定。 简 介 全世界约有3.5亿慢性HBV感染者，在美国约有125万HBV感染者。HBV感染者的定义为乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性超过6个月。HBV感染者是发展为肝硬化、肝功能失代偿和肝细胞癌(HCC)的高危因素。尽管大部分HBV感染者不会由慢性乙型肝炎发展为肝功能失代偿，但仍有15％～40％的HBV感染者在生命过程中可发生严重的肝脏并发症。本指导包括：(1)慢性HBV感染病人的评估；(2)HBV感染的预防；(3)HCC监测的作用；(4)慢性乙型肝炎的治疗。 乙型肝炎病毒 HBV属嗜肝性病毒，HBV基因组是不完全闭合的部分双链环状DNA，有约3200个碱基对，有四个部分重叠的开放读框，分别编码外壳(前S/S)、核心(前C/C)、多聚酶和X蛋白。前S/S开放读框可编码大、中和小表面糖蛋白。前C/C开放读框先转录成前C/C多肽，再修饰成可溶性蛋白包括e抗原和核壳蛋白，还有核心抗原(HBcAg)。前C区或C区的启动子变异可使HBeAg产生减少或缺乏。多聚酶蛋白有多聚酶功能和逆转录酶功能，X蛋白是一种强的反式激活子，可能在肝癌的发生中起作用。 HBV复制循环起始于病毒粘附在肝细胞上。首先在核内合成正链HBV DNA，病毒基因组转化成共价闭合环状DNA(cccDNA)。cccDNA是合成前基因组RNA的模板，后者经逆转录形成负链HBV DNA。cccDNA有两个来源：进入细胞的新病毒颗粒和来自肝细胞溶质内新合成HBV DNA。大多数抗病毒药物目前对cccDNA无效，这就可以解释为什么抗病毒治疗停止后血清HBV DNA很快复现。 乙型肝炎的流行病学 虽然慢性HBV感染者分布于全球各地，但主要流行于亚洲、南太平洋地区、亚撒哈拉非洲及北极圈的一些土著人群(阿拉斯加、格陵兰和北加拿大)、澳大利亚、新西兰、南美和中东。HBV感染也在发达国家的特定人群中呈较高的流行率，如从流行区来的移民、男性同性恋者、静脉药瘾者和有多个性伙伴者。在一些地区如中国和亚撒哈拉非洲，HBV相关的肝细胞癌(HCC)是导致男性恶性肿瘤的病种之一。表2显示了高危人群中HBV血清学标志的阳性率。如果血清标志阴性，就应该进行疫苗免疫。 表2 高危人群中HBV血清学标志的阳性率 不同人群HBV血清学标志的阳性率(％)HBsAg所有HBV标志产生于高发地区人群1370～85男性同性恋者635～80静脉药瘾者760～80血液透析病人3～1020～80HIV感染者8～1189～90孕妇(USA)0.4～1.5家庭成员或性接触者3～630～60HBV经围产期、经破损皮肤和性接触传播，还可由人与人密切接触传播，推测可能经割伤等创口传播，特别是高发区的儿童。HBV在体外能生存很长时间，HBeAg阳性的感染者可以通过创口向周围释放大量的病毒颗粒。HBeAg阳性母亲的新生儿感染HBV后转成慢性的机率为90％，5岁以下儿童为25％～30％，成人中仅