2011年度医疗质量检查考核标准分值表.docVIP

医疗质量考核标准（科室篇） 共55分 被考核科 室 考核标准 考核方法 扣分标准加分标准 临 床 科 室服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。能够及时向医政部门报送信息资料。（10分）了解完成任务情况， 查看医疗统计。科室管理不良的不得分，任务完成不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣1分，不能及时报送信息资料扣2分。管理严格，能积极及时完成医务部门指令性工作加2分/季度认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。（5分）查科务会工作记录。未召开科务会一次扣科室1分。 三 级 医 师 负 责 制一、每周大查房：（5分） 1、由科主任主持，时间自定。 2、应逐床查看病人，危重和疑难病例为重点。 二、每日早、夜查???： 1、应于每日交、接班后，由主治医师或值班医师主持。 2、以医疗处理为主。 三、查房记录：（3分） 1、下级医师应如实记录上级医师对病情的分析及处理意见，要体现上级医师查房的指导作用。 2、上级医师要对查房记录进行审核并签名。询问病人，抽查病历。一、每周大查房缺一次扣科室2分。 二、查房记录不完善，每份扣1分。未审核签名，每次扣1分。 三、上级医师查房未能体现指导作用，每次扣1分。制度落实有力，病历记录100%体现制度落实情况的加2分/季度 被考核科 室 考核标准 考核方法 扣分标准加分标准 临 床 科 室疑 难 、 危 重 、 手 术 病 例 讨 论一、凡疑难、危重病例（含新开展技术和大手术病例）应及时认真讨论，研究诊断，制定抢救及治疗方案。（3分） 二、上述讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定记录于讨论本，经整理后摘要记入病历。（2分） 三、若无上述范围病例，每月应根据本科情况，选择适当病例至少举行一次病案讨论。查各种讨论记录本及病历。一、未安排讨论一次扣科室1分。　　　 二、讨论记录不规范扣科室1分。 三、讨论未记入病历中一份扣1分。死 亡 病 例 讨 论一、由科主任或副主任医师及以上职称医师主持，医护人员参加。涉及其他科室，应邀请有关科室共同讨论。必要时须请医务科参加。（2分） 二、一般死亡病例应于一周内讨论，意外死亡病例须及时讨论。尸检病例二周内讨论。（1分） 三、作好讨论记录，并由主治医师以上人员签字；意外死亡病例应由科主任签字。（1分）查死亡病例讨论记录本及病历。一、无正当理由未进行讨论者扣2分。 二、被涉及科室未按邀请参加，一次扣2分。 三、讨论记录不规范扣1分。 被考核科 室 考核标准 考核方法 扣分标准加分标准 临 床 科 室 手 术 审 批一、住院病人一、二、三类手术均须按规定由经治医师书写术前小结或术前讨论。 二、各级医师应执行《手术分级和批准权限》的规定，认真审核，由审批人签名。 三、重大手术、新开展手术由经治医师写出申请。科主任签字报医务科，业务院长审批。 （5分）抽查手术病历。一、１份未写术前小结或术前讨论扣1分（急诊病历除外）。 二、无手术审批人签字，１份扣2分。 三、重大手术、新开展手术未经审批扣5分，责任由科室承担。 院 内 外 会 诊一、科内会诊：由科主任主持，经治医师做好会诊记录。 二、科间会诊：由经治医师填写会诊申请单，上级医师签名，被邀科室在24小时内完成会诊，将会诊意见按规定记录于病程记录中并签名。 三、急诊会诊：以电话通知，院内急会诊到位时间10分钟。 四、院内会诊：由科主任主持，医务科参加，经治医师做好会诊记录。 五、院外会诊：经治医师做好会诊记录，经整理后记入病历，并经上级医师审核签名。（4分） 查病历及会诊记录本。 了解其它科室反映。一、未完成会诊一次扣2分。 二、未按规定作记录一次扣2分。 三、院内急会诊不及时一次扣2分。 被考核科 室 考核标准 考核方法 扣分标准加分标准 临 床 科 室 医 疗 安 全一、认真执行各种查对制度和保护性医疗制度等，凡发现缺陷应如实记录。 二、加强缺陷管理，出现问题及时处理，发生重大医疗过失行为或医疗事故时，在积极采取医疗救治措施的同时应及时向医务科报告。 三、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告知（同意）书。 四、传染病及时报告。（共4分） 查病历、差错事故登记本、传染病报告。一、缺陷无登记扣1分。 二、一般差错未及时处理扣1分。 三、未告知或未签署知情告知（同意）书，每次扣1分。 五、传染病每漏报、迟报一次扣2分。质 量 管 理一、制定科质量管理方案，定期进行质量检查。 二、科室每月有医疗质量自查分析小结及改进措施。 三、病历书写符合要求，按时完成各项诊疗记录。 四、门诊就诊病人、住院病人登记项目