- 1、本文档共10页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
2011版河北省病历书写规范细则和病历书写质量评估标准2011年必威体育精装版
河北省病历书写规范细则
及病历书写质量评估标准
河 北 省 卫 生 厅
河北省病案质量与控制中心
2011年2月
2011年河北省住院病历书写评比质量评估标准
医院编号: 科别: 患者姓名: 病案号:项目分值基本
要求 缺 陷 内 容扣分标准备注病案 首页10分准确填写首页各项,不能有空项出院诊断未填写单项否决 手术信息未填写或填写错误(指手术科室,并做了手术的病历)单项否决无主(副主)任医师签字 (二级以下医院无科主任签字)单项否决入院/出院诊断错误3出院情况未填写3出院情况填写错误或有空项1/项血型未填写或填写错误2药物过敏未填写或填写错误2病理诊断未填写或填写错误2除单列项目外的某项空项/漏项或填写有缺陷1/项其他书写缺陷 (比照上述相应条目扣分)入院 记录20分1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状+部位+时间,能导出第一诊断。
4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。
5、体格检查齐全,有专 缺入院记录单项否决实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字视为缺入院记录单项否决缺现病史或主诉单项否决缺体格检查单项否决姓名、性别、年龄、民族、卫生部新规范中没有“籍贯”,建议删除“籍贯”
婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误0.5/项主诉叙述不完整,未突出重点3主诉描述不够简明扼要1现病史与主诉不相符1现病史中发病诱因描述不清1现病史中主要疾病的发展变化描述不清1发病后诊治情况记述不清1症状描述不全1缺与本次住院有关的重要阴性症状记录1缺既往史、家族史、个人史,(儿科应有生产史、喂养史)3/项既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷1既往史记录不完整1个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷1个人史记录不完整(儿科应有生产史、喂养史)1家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷1家族史记录不完整1体格检查记录不准确,有漏项1体格检查顺序颠倒1体格检查遗漏主要的阳性体征3体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征3
项目分值基本
要求缺 陷 内 容扣分标准备注入院 记录20分科或重点检查。 需写专科情况的病历缺专科检查3 专科情况查体不准确,记录有缺陷2辅助检查缺项(无标题或内容)2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误5有修正(补充)诊断的病历中修正(补充)诊断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷2其他空项/漏项2/项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分)首次病程记录10分在8小时内完成,内容完整准确。缺首次病程记录单项否决 首次病程记录由非本院人员完成单项否决首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一单项否决首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷2/项首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等,未归纳提炼,条理不清3病程 记录40分1、病危病历随时记录,病情变化随时记录,病重每天记录,病情稳定的慢性病患者至少3天记录1次。
2.病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察, 记录更改重要 患者入院48小时内无主治医师或主治以上职称人员首次查房记录单项否决 疑难或危重病例缺科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决对危重症者未按规定记录病程(至少每天一次,时间记录到分钟)单项否决缺上级医师常规查房记录3/次上级医师查房记录无内容、无分析、无处理意见,未体现教学意识2/次缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况5缺交(接)班记录
您可能关注的文档
- 2011年上半年经营工作总结[金华].doc
- 2011年中考思想品德模拟胜村中学[刘刚].doc
- 2011年九月党建宣传栏.doc
- 2011年中考思想品德(最后1稿).doc
- 2011年二年级下册五月月考.doc
- 2011年企业财务预算报表编制说明.doc
- 2011年九月份炼钢厂钢种直方图.doc
- 2011年八月2日星期二.doc
- 2011年八月1日市场资讯操盘解读心路历程浴火重生.doc
- 2011年九月16日星期五.doc
- 信息技术-通信行业:OpenAI发布o1模型,有望驱动推理算力需求再上新台阶.pdf
- 信息技术-电子行业华为2024全连接大会前瞻:聚焦华为全连接,共赢行业智能化.pdf
- 信息服务-AI Agent(智能体):从技术概念到场景落地.pdf
- 通信-OpenAI发布o1新模型,光博会新技术精彩纷呈.pdf
- 通信-“合成数据+强化学习”:大模型进化的新范式.pdf
- 宏观专题研究:降息的预期和现实如何博弈?.pdf
- 宏观深度报告:美联储历次开启降息:经济与资产.pdf
- 宏观经济专题研究:从货币、财政政策力度指数到宏观政策力度综合指数.pdf
- 储能专题系列(1):装机高增,价格底部,盈利分化.pdf
- 智慧园区-福清市光电科技产业园音西片区-产业园区服务设施园区服务中心智慧管理平台系统项目.docx
文档评论(0)