3甲住院病历质量评价用表.docVIP

PAGE  PAGE 7 三甲医院评审标准 住院病历质量评价用表 科别 病案号 病人姓名 诊断 得分 上级医师：主治、副高、正高 住院医师 项目分值与检查要求扣分标准扣分 扣分及理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项 出院（死亡）记录101．*于患者出院(死亡)24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟*缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡)后24小时内完成 单项否决缺某一部分内容或记录有缺陷2/项出院记录缺医师签名5死亡记录无死亡原因和时间2/项2．*死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成*缺死亡病例讨论记录单项否决死亡病例讨论记录不规范2一般项目1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项 主诉21．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 12．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史81．起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 14．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述0.56．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不准确2 既往史31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1 个人史11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项 家族史11．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项 体格 检查51．项目齐全，填写完整、正确 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示1/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写22．有医师签名 缺医师签名23．*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决 首次病程记录5 1．*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 *首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论应紧扣病例特