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 PAGE 3 残疾人基本情况调查表 调查地点： 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 基本信息姓名： 身份证号码： 出生年月： 性别： 1男 2女 户籍所在地：1四川省 市 2非四川省填写 省户籍性质：1农业 2 非农业残疾人本人或监护人联系电话：手机： 其它电话：残疾人本人或监护人通讯地址：残疾类别：1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾 7多重残疾残疾等级：1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 致残原因：1先天致残 2后天致残二代残疾人证: 1有 2无 生活能力：1完全自理 2部分自理 3不能自理婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶 7 再婚家庭情况家庭常住人口： 人 本人年收入： 元/年 家庭年收入： 元/年 家庭年总支出： 元/年 家庭食品支出： 元/年 家庭医疗保健支出： 元/年 家庭居住支出： 元/年 家庭教育和文化支出： 元/年 家庭交通和通信支出： 元/年 其他支出： 元/年家庭年生活用电量： 度/年 家庭拥有电话数（固定电话和移动电话）： 部 您家中是否能够上网： 1能 2不能 您本人的收入来源（可多选）：1工资收入 2经营收入 3财产性收入 4亲友资助 5社会捐助 6低保金 7补助金 8离退休金 9其他 家庭年收入构成：工资性收入： 元 经营性收入： 元 财产性收入： 元 转移性收入： 元住房情况现住房使用面积： 平方米 现住房结构：1钢筋混凝土 2砖混材料 3砖瓦砖木 4竹草土坯 5其他现住房是否为危房：1否 2是 现住房类型：1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯 现住房是否有无障碍改造需求： 1有 2没有 现住房是否进行过无障碍改造： 1是 2否教育文化程度： 1文盲 2小学 3初中 4高中或中专 5大学专科及以上康复 情况服务康复服务需求已享有的康复服务医疗康复（可多选）1白内障复明手术 2肢体矫治手术 3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗 5 精神病门诊用药 6其他 7无需求1白内障复明手术 2肢体矫治手术 3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗 5精神病门诊用药 6其他 7未享有辅助器具 适配 （可多选）1助听器 2人工耳蜗 3助视器 4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器 8拐杖 9盲杖 10生活辅具 11居家无障碍环境改造 12其他 13无需求1助听器 2人工耳蜗 3助视器 4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器 8拐杖 9盲杖 10生活辅具 11居家无障碍环境改造 12其他 13未享有康复训练 （可多选）1寄宿制康复训练 2全日制康复训练 3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练 5半日制或门诊式亲子康复训练 6无需求1寄宿制康复训练 2全日制康复训练 3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练 5半日制或门诊式亲子康复训练 6未享有康复指导 （可多选）1知识普及 2家属培训 3社工服务 4无需求1知识普及 2家属培训 3社工服务 4未享有本年度您是否有托养寄养服务