咸阳彩虹医院2016年护理质量与安全管理实施方案.doc

PAGE  PAGE 8 咸阳彩虹医院2016年护理质量与安全管理实施方案 为了响应我院护理部2016年不断强化“以病人为中心，以质量为核心”服务理念，突出抓好护理服务质量 ，以创三级儿童医院为目标，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA质量管理方法，促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，故制定方案如下： 一、三级护理质量控制体系：实行病区护理质量控制组（护士长）—各护理质控组长—责护组长的三级质控体系，质控重心前移, 落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 二、病区护理质量控制组成员及职责： （一）病区护理质量控制组成员： 护士长：焦青艳 （二）病区护理质量控制组职责： 负责全面监控科内护理质量，积极听取各质控小组合理建议，认真分析，梳理并逐步完善各类质量控制标准及工作流程、规范，促进护理质量持续改进。 三、护理质控小组成员及职责： （一）各护理质控小组成员： 质控项目护理安全管理组急危重症护理质量管理组护理文件书写质控组优质护理服务质控组院内感染管理质控及消毒隔离组教学及三基培训组药品管理组仪表仪容管理组PICU组长沈莹莹杜昭样郭娜惠维陈孟洁沈莹莹惠维郭娜成员王欢 韩利娜王少华 程方媛杜芬 雍菊华赵燕妮 张文静田娜 席亚男张育妮 陈冲 亓由芝 李丹儿内组组长郑沙沙陈宁李菊叶陈维涛张玉真李菊叶张芳琴拓百灵成员拓百灵李婷张芳琴董满莹韩卓维李婷董满莹韩卓维（二）各护理质控小组职责： 1、充分发挥护理质量监控小组的作用，注重基础护理指标及整改效果追踪。实行平时检查与月末检查相结合，重点与全面检查相结合的原则，做到每月质控小结一次，召开质控会，分析问题产生的原因，提出解决方法，并对检查标准的修改提出合理化建议. 加强对护理缺陷，护理纠纷的管理工作，坚持严格督察各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，每月质控会时对护理不良事件及时进行讨论分析。 各质控小组质控内容如下： 序号组别质控主要内容1护理安全管理组负责检查病区安全管理、药品管理、病室用物放置、各班职责落实、物资设备管理（定期清理设备，及时维护，保障设备运转正常等。2急危重症管理组负责检查基础护理的落实、各种管道护理，安全用药护理，标本采集，病人安全管理，责任护士掌握病情情况、常见护理操作不良反应应急处理知晓度等。3护理文书负责督查护理文书书写规范，对护理表格的优化提出合理化建议4优质服务包括护士规范礼仪、健康教育效果及优质护理服务细则落实效果评等。5 院内感染管理及消毒隔离组负责督查院感防护措施落实到位程度，特别是洗手，提出合理化建议；三管监测数据统计及汇总。负责督查病区无菌物品、诊疗物品及病室清洁消毒规范，医废管理，各种仪器管道的处置，一次性用物管理，治疗室管理。6教学及 三基负责科室临床带教，培训科内护士各项护理操作，协助考核，梳理完善操作规范7药品管 理组负责督查急救药品、急救物品的完好，备用药及急救药品定期检查数量、质量并有记录。高危药品规范化管理，有警示标示等。8仪表仪容负责检查护士的仪表仪容及新上岗护士的礼仪培训。四、完善并按期完成以下护理质控目标： （一）结构指标： 1、、管床护士与病床比例平均1:0.4，逐步优化至1:0.6；PICU为1:1.5，逐步优化至：1:1.8 2、临床护士占全院护士比例≥95% 3、护士离职率≦5% （二）过程指标： 1、分级护理指标： 2、基础护理合格率100%（合格标准90分） 3、特、一级护理合格率≥95%（合格标准为90分）  4、护理文件书写合格率≥95%（合格标准为90分） 5、健康教育覆盖100%，知晓率≥95% （三）安全指标： 1、患者身份识别执行率100% 2、护理人员规范洗手率≥95%（合格标准为90分），依从性≥95% 3、高危患者入院跌倒.坠床.压疮风险评估率100% 4、压疮.坠床.跌倒每月有汇总.分析和整改（每月患病率） 5、护理不良事件主动报告制度知晓率100%（合格标准为90分） 6、护理核心制度知晓率≥95%（合格标准为90分） 7、患者院内转运交接正确执行率100%（合格标准为90分） 8、外科手术标记符合率（手术室每月汇总） 9、导管、血管、导尿管相关性感染发生率（每月汇总） 10、输液、输血反应发生率（每月汇总） （四）护理管理指标： 1、药品规范管理达标（合格95分、高危药品合格标准100分） 2、消毒隔离管理达标（合格标准为95分） 3、急救仪器.设备.药品完好率100% 4、护理人员“三基考核合格率达100%（合格标准为90分） 5、护理人员行为规范合格率≥95%（合格分90分