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吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表.doc
异地就医表(背面)
吉林省社会医疗保险管理局制
吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表
姓 名性 别
年 龄医保编号 人 员类 别在职□ 退休□险 种
类 别医疗□ 工伤 生育(女)□ 生育(男职配)□异 地
地 址省 市 区 街(路) 号联 系
电 话结 算
形 式直接结算□ 非直接结算□异 地地 域省内□ 省外□办 理
证 件户口薄□ 身份证□ 居住证□ 其他□业 务类 型新办□ 变更□ 暂停□ 开通□ 撤销□ 提取个人账户□(异地居住地)
选定医疗机构
三级医院:
门诊慢病□ 门诊特病□
二级医院:
门诊慢病□ 门诊特病□
一级医院:
门诊慢病□ 门诊特病□
专科医院:
三级□
二级□
一级□
门诊慢病□ 门诊特病□确认情况
居住地医疗保险管理机构
上述医疗机构的类型和级别是否属实
是□ 否□
(印 章)
联系电话: 年 月 日
填表说明:
1、选择医院填写医院全称即可,无需盖章。
2、“直接结算”的无需异地居住地经办机构盖章确认。
3、如有异地门诊慢特病待遇,请在选定医疗机构范围内指定一所定点医院。
4、长期异地就医请提供:①居住地户口簿(居住地身份证)或居住证原件及复印件;②参保人医保卡;③经办人身份证原件、复印件。
5、异地生育请提供:①结婚证原件、复印件;②准生证原件、复印件;③围产期保健手册原件、复印件;
④无工作男职工配偶异地生育的,同时提供失业证原件、复印件;⑤参保人医保卡;⑥经办人身份证原件、复印件。
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