吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表.doc

异地就医表（背面） 吉林省社会医疗保险管理局制 吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表 姓 名性 别 年 龄医保编号 人 员类 别在职□ 退休□险 种 类 别医疗□ 工伤 生育(女)□ 生育(男职配)□异 地 地 址省 市 区 街（路） 号联 系 电 话结 算 形 式直接结算□ 非直接结算□异 地地 域省内□ 省外□办 理 证 件户口薄□ 身份证□ 居住证□ 其他□业 务类 型新办□ 变更□ 暂停□ 开通□ 撤销□ 提取个人账户□（异地居住地） 选定医疗机构 三级医院： 门诊慢病□ 门诊特病□  二级医院： 门诊慢病□ 门诊特病□ 一级医院： 门诊慢病□ 门诊特病□  专科医院： 三级□ 二级□ 一级□ 门诊慢病□ 门诊特病□确认情况 居住地医疗保险管理机构 上述医疗机构的类型和级别是否属实 是□ 否□ （印 章） 联系电话： 年 月 日 填表说明： 1、选择医院填写医院全称即可，无需盖章。 2、“直接结算”的无需异地居住地经办机构盖章确认。 3、如有异地门诊慢特病待遇，请在选定医疗机构范围内指定一所定点医院。 4、长期异地就医请提供：①居住地户口簿（居住地身份证）或居住证原件及复印件；②参保人医保卡；③经办人身份证原件、复印件。 5、异地生育请提供：①结婚证原件、复印件；②准生证原件、复印件；③围产期保健手册原件、复印件； ④无工作男职工配偶异地生育的，同时提供失业证原件、复印件；⑤参保人医保卡；⑥经办人身份证原件、复印件。