如何规范的书写病历教程.ppt

如何规范的书写病历？;病历及病历书写的概念; 病历在临床工作中的价值;病历书写的原则要求;病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚、标点符号正确；书写不越格线；在书写过程中，若出现错字、错句应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。?? ;病历书写的原则要求;病历书写的原则要求;病历书写的原则要求;病历书写的基本要求;病历书写的原则要求; 病历书写的原则要求; 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗性美容应由患者本人或监护人签字。; 病历的种类： 1、门诊病历（包括急诊病历） 2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。; 病历的种类;病历的种类 申请会诊及会诊记录 (申请会诊记录应包括：简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的。会诊记录是指病人在住院期间需要其他科室医生协助诊疗时，分别由申请医生和会诊医生书写的记录。) ;病历的种类 手术相关记录 (手术相关记录应包括术前小结、术前讨论记录、手术记录。) 术前小结应包括：简要病情资料、术前诊断、诊断依据、手术指征、手术名称、手术方式、拟施行手术日期、麻醉方式及注意事项。 术前讨论记录：主要针对病情较重的病人或手术难度较大的病人进行. 手术记录一般由手术者在手术后24小时内记录完成，特殊情况可由第一助手书写，但术者应签名。 ;病历的种类 出院记录 (为病人出院前完成,应重视出院诊断的准确性) 死亡记录 (应立即写出,格式与上相同) 再次入院记录(同入院记录) 转科记录 (转入（出）记录是指病人住院期间需转科时，经转入科室会诊同意接受后，由转出科室和转入科室经治医生分别书写的记录。);门（急）诊病历书写要求及内容;门（急）诊病历书写要求及内容;门（急）诊病历的书写要求及内容;门（急）诊病历书写要求及内容;完整住院病历书写要求及内容;完整住院病历书写要求及内容 ;完整住院病历书写要求及具体内容;完整住院病历书写要求及具体内容;; （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 　（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 　（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 　（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 ;现病史记录的基本要求;现病史记录的基本要求;现病史记录的基本要求;完整住院病历书写要求及具体内容;完整住院病历书写要求及具体内容;完整住院病历书写要求及具体内容;完整住院病历书写要求及具体内容;完整住院病历书写要求及具体内容;完整住院病历书写要求及具体内容 ;完整住院病历书写要求及具体内容;完整住院病历书写要求及具体内容;完整住院病历书写要求及具体内容;完整住院病历书写要求及具体内容;完整住院病历的书写要求及具体内容;完整住院病历书写要求及具体内容;完整住院病历书写要求及具体内容;完整住院病历书写要求及具体内容;完整住院病历书写要求及具体内容;问诊的概念;年轻医生和初学者的困惑？;问诊的重要性;问诊的注意事项;问诊的技巧;问诊的技巧;问诊的技巧;问诊的技巧;问诊的技巧——病史采集（发热基础）;问诊的技巧——病史采集（发热基础）;问诊的技巧——病史采集（发热基础）;问诊的技巧——病史采集（发热基础）;问诊的技巧——病史采集（发热基础）;问诊的技巧——病史采集（发热基础）;问诊的技巧——病史采集（发热基础）;问诊的技巧——病史采集（发热基础）;问诊的技巧——病史采集（发热基础）;问诊的技巧——病史采集（发热基础）; 问诊的技巧——病史采集;问诊的技巧——病史采集;问诊的技巧——病史采集;问诊的技巧——病史采集;问诊的技巧——病史采集;问诊的技巧——病史采集;问诊的技巧——病史采集;问诊的技巧——病史采集（头痛）;问诊的技巧——病史采集（头痛）;问诊的技巧——病史采集（头痛）;问诊的技巧——病史采集（头痛）;问诊的技巧——病史采集（头痛）; 问诊的技巧——病史采集（头痛）;问诊的技巧——病史采集（胸痛）;问诊的技巧——病史采集