2012新病历细则解读.pptVIP

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2012新病历细则解读

;监督协调; 2011版上海市病历质量考核评价标准; 住院病历质控分值分配; ;; 书写要求——评分标准;; 书写要求——评分标准;;病程记录 240分;;病情变化情况上级医师查房意见诊疗措施及效果医嘱更改及理由会诊意见医师讨论分析意见操作记录告知的重要事项重要的辅助检查结果及临床意义 ;主治医师查房;主任查房;入院48小时内无主治医师、一周内无主任（副）主任首次查房记录;疑难病例讨论; 24小时内未完成各30分记录有缺陷3分/项 ;阶段小结;抢救记录; 抢救记录书写注意点;; 造影检查;;;死亡病例讨论; 输血病程录;其它特殊记录;;出院记录内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等应当在患者出院后24小时内完成 ;辅助检查 30分;告知委托书需项目齐全委托人变化需及时变更患者不具备完全民事行为能力时，患者签名一栏应注明，不应代签名患者因病无法签字或文盲时，可按指印，并注明何指;知情同意书 45分;缺患者（受委托人）签名 30分/份;医嘱 12分;; 书写评分标准;住院病历排列顺序;;关于死亡证明单及病危通知单粘贴位置的建议; ;可喜的进步——原则性错误减少;; ;;入院录;首次病程录;三级查房缺乏内在质量（主任查房缺乏分析讨论）;检查结果缺乏高质量的分析;;;出院小结;;;; 缺乏入院后病情简介体征记录缺乏针对性（缺乏请求会诊科的体征记录）会诊目的不明确缺上级医师签名会诊后病程记录未及时记录会诊意见 ;;医嘱;其他缺陷;措施与细节;真正体现专科水平;三级查房——危重、疑难病例;病程记录;;小结;感谢聆听！