第8篇诊断方法与病历书写.ppt

第八篇 诊断方法与病历书写;二、分析综合、得出初步诊断 三、验证或修正诊断 ;㈠建立诊断的基本原则 ⑴实事求是的原则 ⑵最好能用一个诊断来解释全部临床现象。 ⑶诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。 ⑷当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病。 ⑸首先考虑可治的疾病。 ⑹简化思维程序的原则。 ;㈡在分析、判断和推理过程中必须注意以下几个问题： ⑴现象与本质 ⑵局部与整体 ⑶共性与个性 ⑷主要与次要 ⑸动态的观点 ;四、诊断内容与书写格式 一份完整的诊断，按顺序依次为： 1、病因诊断 2、病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结构的改变） 3、病理生理诊断 4、并发症和伴发病的诊断 ;多个诊断的排列 ⑴主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面； ⑵本科疾病写在前面，他科疾病写在后面； ⑶ 在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后； ⑷与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后。 ; 例一： 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级） 2.慢性扁桃体炎 ; 例二 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿 ; 第二章 病历书写 一、病历的重要性 1、病历是医疗质量和学术水平的反映。 2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料 3、病历是健康保健和医疗保险的依据。 4、病历也是法律性文件。 ;二、病历书写的要求 1、内容要真实 2、格式要规范 3、描述要精练，用词要恰当 4、书写要全面 5、完成要及时 ;三、病历书写的注意事项 1、病案书写必须采取严肃认真的态度。 2、书写病情要求一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，文字勿超格。医疗文件是法律根据，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴。 3、各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。对患者自述未确诊的疾病名称应附加引号。与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病，应在现病史中描述。所述各类事实，尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详细询问发病时间及详细情况。 ; 4、疾病诊断和手术名称不得用疾病的症状和体征代替。个别名词尚无妥善译名者，可用拉丁文或原文。 5、任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间。各项记录结束，均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，应由住院医师以红墨水修改并签名，修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚，不得潦草。 6、度、量、衡单位须用国家统一规定的公制名称；药名一律用中文、英文或拉丁文，不得用化学分子式。 7、药物过敏者，应在病历中用红墨水笔注明过敏药物名称。 8、每张用药须填写患者姓名、住院号及页数。入院记录及病程记录应分别编排页码。 ;四、病案书写的内容及格式 入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。 ; 住院病历; 个人史： 月经史： 婚姻史及生育史： 家族史： 体格检查 体温　　脉搏　　呼吸　?血压 一般状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头颅： ; 眼： 耳： 鼻： 口： 颈部： 胸廓： 肺脏： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： ; 心脏： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 腹部： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： ; 腹部肛门与外生殖器： 脊柱： 四肢： 神经系统： 实验室与器械检查 血 尿 粪 X线检查