人伤案件管理——山东分公司.ppt

;一;*;*;;;;*;*;2011年“理赔服务年”考核细则;*;*;*;*;*;*;人伤案件现场查勘（复勘）不到位;;;;立案金额;;调查报告、询问笔录和事故证明; 系 统 跟 踪 情 况 况;住院 病历 记录 和 报案 出险 经过 不符;拒赔奖励刑警人员;3、车险小额人伤快赔案件执行不到位;4、立案后新增人伤任务;;案例; 总公司客服部针对涉及人伤的车险案件经常出现估损不准确、立案不及时的情况，特别制定了人伤案件立案估损规则： 1、人伤专岗未有效跟踪调查并准确估损之前不得立案；涉及人伤的车险赔案（不包含“小额人伤一次性定损赔案”）必须由人伤跟踪人员估损立案，现场查勘员在系统内查勘未完成之前只做查勘暂存，切勿提交。;未核实清楚人伤损失就立案;所有人伤案件至少在入院后和出院前进行两次查勘；对于首次查勘预估损失1万元以上、 有评残可能、有关情况尚未查清的案件，应当进行后续跟踪调查至少三次至四次，分别为出险后2个工作日内、治疗中期、 出院前、伤残等级评定前后。每次人伤查勘后必须将相关信息录入到系统中。;;交警调解前跟踪：;;交警调解误工费3060元 （51天）; 调查报告： 单位查无此人 ;;;;案例1： 关于后续治疗费的鉴定 右胫骨平台粉碎性骨折，钢板内固定，此种伤情住院费用约需8000-25000元，取内固定的费用约需5000-7000元，常规住院天数约15-30天 而伤者实际花费医疗费16991元，择期取内固定，到司法鉴定所鉴定的二次手术费用却需要19685元。;仅估医疗费、误工费、护理费等，其他赔付项目估损较少； 未按照案件需要赔付的项目估损； 估损金额未按照赔付标准分项测算；;;二、车险人伤案件常见问题;责任选项错误，更新的准备金不准确； 损失分摊错误； 目前总金额大于预计总金额； 预计总金额录入不正确。;;（挂车）损失分摊错误，跟踪估损偏差金额121396.93;;(六)不注重系统操作;系统录入应注意以下几点：;首次跟踪金额;; 标准案例;;三、车险人伤案件立案操作规范;1、人伤案件必须查勘(复勘)现场，准确确定责任;2、未做人伤查勘不得立案;每次事故医疗费用;车辆损失险;3、及时有效跟踪，合理安排立案时间;重大案件追求及时立案率导致低估;4、合理确定损失项目，分项测算立案金额;5、注意系统操作，避免人为失误;;6、要正确选择立案意见;（1）“双代案件” ①省内代查案件： ; ②省外代查案件： 凡是有人员伤亡的必须委托当地公司代查，各单位未决岗人员应及时和代查公司理赔人员联系，及时掌握人伤损失情况。 对于没有代查的案件，应及时和保户联系，让保户反馈伤者病情，根据保户反馈的情况让医核人员推断大体损失进行立案。 告知保户在调解损失时一定要把伤者索赔项目和金额反馈公司，对三者不合理的索赔要求尽早告知，以减少保户损失。;;7、特殊情况的处理意见;7、特殊情况的处理意见;;; 重复缮制案件;*;　;　 拒赔案例一 ;; 此案标的车为主挂车，未保车损，在我司承保交强险及商业三者险，主车三者保30万，三者三者保5万，交警处理我司次要责任，拆分后商业险具体况如下：;案例;案例;涉人伤案件，车损、物损估损严重不足导致偏差;外观损失不明显，查勘信息错误导致低估;;*;*;;;;一、意健险理赔应注意的问题;保险责任;时，或在施工指定的生活区域内因遭受意外伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照条款规定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。 第六条 在保险期间内，被保险人在上下班途中遭受交通意外伤害事故的，保险人根据第五条第（一）至（三）款的约定也承担给付保险金责任。;*;*;保险责任; 在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（除港澳台地区）因遭受意外伤害或者自本附加险合同生效之日起90日后罹患疾病住院治疗（及时续保者不受90日约定的限制），保险人按照条款约定给付住院医疗保险金。;保险责任;一、意健险理赔应注意的问题;一、意健险理赔应注意的问题;一、意健险理赔应注意的问题;一、意健险理赔应注意的问题;一、意健险理赔应注意的问题;一、意健险理赔应注意的问题;一、意健险理赔应注意的问题;二、意健险风险点;2、激活卡代激活; 该卡单是由同单位货车司机代激活，激活人员不了解货车司机为拒保人员给予激活，出险后因九级伤残构不成保险责任拒赔，目前保户已起诉法院。;出险情况;被保险人在我公司投保《出入平安驾驶员人身意外伤害保险》，保期内被保险人因乘坐机动车发生交通事故死亡，出险后理赔人员调查时发现被保险人乘坐机动车辆发生车祸死亡，不属保险责任，并告知家属，但其家属却向公司提供了公司签发的