人伤案件管理——山东分公司.ppt

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人伤案件管理——山东分公司

;一;*;*;;;;*;*;2011年“理赔服务年”考核细则;*;*;*;*;*;*;人伤案件现场查勘(复勘)不到位;;;;立案金额;;调查报告、询问笔录和事故证明; 系 统 跟 踪 情 况 况;住院 病历 记录 和 报案 出险 经过 不符;拒赔奖励刑警人员;3、车险小额人伤快赔案件执行不到位;4、立案后新增人伤任务;;案例; 总公司客服部针对涉及人伤的车险案件经常出现估损不准确、立案不及时的情况,特别制定了人伤案件立案估损规则: 1、人伤专岗未有效跟踪调查并准确估损之前不得立案;涉及人伤的车险赔案(不包含“小额人伤一次性定损赔案”)必须由人伤跟踪人员估损立案,现场查勘员在系统内查勘未完成之前只做查勘暂存,切勿提交。;未核实清楚人伤损失就立案;所有人伤案件至少在入院后和出院前进行两次查勘;对于首次查勘预估损失1万元以上、 有评残可能、有关情况尚未查清的案件,应当进行后续跟踪调查至少三次至四次,分别为出险后2个工作日内、治疗中期、 出院前、伤残等级评定前后。每次人伤查勘后必须将相关信息录入到系统中。;;交警调解前跟踪:;;交警调解误工费3060元 (51天); 调查报告: 单位查无此人 ;;;;案例1: 关于后续治疗费的鉴定 右胫骨平台粉碎性骨折,钢板内固定,此种伤情住院费用约需8000-25000元,取内固定的费用约需5000-7000元,常规住院天数约15-30天 而伤者实际花费医疗费16991元,择期取内固定,到司法鉴定所鉴定的二次手术费用却需要19685元。;仅估医疗费、误工费、护理费等,其他赔付项目估损较少; 未按照案件需要赔付的项目估损; 估损金额未按照赔付标准分项测算;;;二、车险人伤案件常见问题;责任选项错误,更新的准备金不准确; 损失分摊错误; 目前总金额大于预计总金额; 预计总金额录入不正确。;;(挂车)损失分摊错误,跟踪估损偏差金额121396.93;;(六)不注重系统操作;系统录入应注意以下几点:;首次跟踪金额;; 标准案例;;三、车险人伤案件立案操作规范;1、人伤案件必须查勘(复勘)现场,准确确定责任;2、未做人伤查勘不得立案;每次事故医疗费用;车辆损失险;3、及时有效跟踪,合理安排立案时间;重大案件追求及时立案率导致低估;4、合理确定损失项目,分项测算立案金额;5、注意系统操作,避免人为失误;;6、要正确选择立案意见;(1)“双代案件” ①省内代查案件: ; ②省外代查案件: 凡是有人员伤亡的必须委托当地公司代查,各单位未决岗人员应及时和代查公司理赔人员联系,及时掌握人伤损失情况。 对于没有代查的案件,应及时和保户联系,让保户反馈伤者病情,根据保户反馈的情况让医核人员推断大体损失进行立案。 告知保户在调解损失时一定要把伤者索赔项目和金额反馈公司,对三者不合理的索赔要求尽早告知,以减少保户损失。;;7、特殊情况的处理意见;7、特殊情况的处理意见;;; 重复缮制案件;*; ;  拒赔案例一 ;; 此案标的车为主挂车,未保车损,在我司承保交强险及商业三者险,主车三者保30万,三者三者保5万,交警处理我司次要责任,拆分后商业险具体况如下:;案例;案例;涉人伤案件,车损、物损估损严重不足导致偏差;外观损失不明显,查勘信息错误导致低估;;*;*;;;;一、意健险理赔应注意的问题;保险责任;时,或在施工指定的生活区域内因遭受意外伤害导致身故、残疾或烧烫伤的,保险人依照条款规定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。 第六条 在保险期间内,被保险人在上下班途中遭受交通意外伤害事故的,保险人根据第五条第(一)至(三)款的约定也承担给付保险金责任。;*;*;保险责任; 在保险期间内,被保险人在中华人民共和国境内(除港澳台地区)因遭受意外伤害或者自本附加险合同生效之日起90日后罹患疾病住院治疗(及时续保者不受90日约定的限制),保险人按照条款约定给付住院医疗保险金。;保险责任;一、意健险理赔应注意的问题;一、意健险理赔应注意的问题;一、意健险理赔应注意的问题;一、意健险理赔应注意的问题;一、意健险理赔应注意的问题;一、意健险理赔应注意的问题;一、意健险理赔应注意的问题;二、意健险风险点;2、激活卡代激活; 该卡单是由同单位货车司机代激活,激活人员不了解货车司机为拒保人员给予激活,出险后因九级伤残构不成保险责任拒赔,目前保户已起诉法院。;出险情况;被保险人在我公司投保《出入平安驾驶员人身意外伤害保险》,保期内被保险人因乘坐机动车发生交通事故死亡,出险后理赔人员调查时发现被保险人乘坐机动车辆发生车祸死亡,不属保险责任,并告知家属,但其家属却向公司提供了公司签发的

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