2012国家基本公共卫生服务体检表.doc

健 康 体 检 表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一 般 状 况体 温℃脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）□老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天□  日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁□  开始饮酒年龄 岁  近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 职业病危害 因素接触史 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 □ □ □ □ □脏 器 功 能口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□ □ □视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力 1听见 2听不清或无法听见□运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查 体 眼 底* 1正常 2异常 □ 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 □淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺 桶状胸：1否　　2是□ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他 □心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 □ □腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝 大：1无 2有 脾大：1无 2有