心衰的非药物治疗进展.ppt

心衰的非药物治疗进展中国医科大学第一医院于 波; 在标准强化内科药物治疗后，仍然有显著心功能不全，运动耐量严重下降，病情进行性恶化的一种临床状态 晚期难治性心力衰竭（CHF）应该结合非药物治疗 ; 标准强化药物治疗 3个月 静息 LVEF 30% 心功能 3-4级 症状限制性运动试验峰值氧耗 14ml/kg·min 血去甲肾上腺素 900pg/ml 三尖瓣返流 2.5ml/s（提示肺动脉高压） 非ACEI治疗患者血钠 130mmol/L;国内现状 最早1978年上海瑞金医院 最成功1992年哈医大二院 累计100余例，存活最长12年;心脏移植适应症;绝对禁忌证1.全身活动性感染病灶2.恶性肿瘤3.肺、肾、肝及脑功能衰竭4.全身性疾患，生存时间短5.MPAP＞8kPa6.全肺阻力＞8Wood单位7.不服从治疗或滥用毒品者8.HIV抗体阳性者9.精神病或心理障碍者;;;各大指南对CRT治疗CHF适用人群的界定;2007 ESC的CRT适应症更新 ;2008年ACC/AHA/HRS关于CRT指南;585百万 CHF;REVERSE研究;REVERSE 研究结果--- 一级终点;; 第一个CRT治疗轻度心衰多中心试验 CRT改善轻度心衰的LV重构，减少因心衰住院风险 轻度心衰患者死亡率低，12月时仅死亡12例，2009年春季将发表2年结果 目前这类病人为ACC/AHA/HRS 2008年指南为IIb类适应症，中国2006年指南IIa类适应症; ; ; ; ;Cazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143 Shamin et al. Eur Heart J 1998;19:abstract 926. Lamp, et al. PACE 1998;2:II-975 Aaronson et al. Circulation 1997; 95:2660-2667 Schoeller et al. Am J Cardiol 1993;71:720-726 ;截止到2007年10月Medline，Cochrane Central register of controlled trials 80多项窄QRS波群CHF病人CRT研究，3个实验98例病人符合观察标准，结果CRT增加EF 7.8%，6MWD增加67m，NYHA分级下降0.87级;N Engl J Med 2007; 357:2461-2471 ;RethinQ 研究结果;超声有LV收缩不同步的窄QRS波心衰患者（QRS130ms），不能从CRT中获益 亚组分析：QRS在120-130ms，CRT使患者获益;心功能分级与猝死; MI后40天，心功能2-3级，LVEF35% EF≤35%，心功能2-3级非缺血性心肌病 MI后40天，心功能I级，EF30%，左心衰（原为IIa类，现为I类） OMI，EF40%，非持续性VT，电生理检查诱发VF或持续性VT ; 非可逆性原因的VF或血流动力学不稳定的持续性VT造成的心脏骤停 伴有器质性心脏病的自发性持续性VT，无论血液动力学稳定或不稳定 晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性VT或VF;尽管优化药物治疗，心衰病人仍50%猝死 胺碘酮不能降低心衰死亡率 CRT提高心功能，部分降低死亡率，仍发生猝死 CRTD 进一步降低心衰患者全因死亡率;成人心肌细胞不能再生，只能通过移植实现 肌细胞移植方法： 骨骼肌卫星细胞（成肌细胞）移植 骨髓间质干细胞经诱导分化为心肌细胞后移植 胚胎干细胞经诱导分化为心肌细胞后移植;成肌细胞基因植入，使成纤维细胞分化为心肌细胞 用促血管因子基因转染心肌促使心肌血管生长 成肌细胞位于成熟肌纤维基底膜上，处于静止状态 优势：自体来源，易于体外扩增，只向肌纤维细胞分 化，对缺血耐受力大 初步研究：人类梗死心肌进行自体成肌细胞移植可 行，有待于长期随访;由胚胎内细胞团或原始生殖细胞经体外培养而筛选 优势：发育全能性，一定条件下能自动分化为心肌细 胞，VSMC及EC 仍处于研究阶段，短期内不可能成规模用于临床 胚胎干细胞的几个问题： 伦理学，人胚胎干细胞的来源 致瘤性，胚胎干细胞分化全能性所决定 免疫排斥 致心律失常作用;存在于一种已经分化组织中的未分化细胞，能自我更 新并且特化形成该类型组织细胞 按来源分骨髓干细胞（造血干细胞、间充质干细胞和 内皮细胞祖细胞），脐带血干细胞及各器官或组织 内的驻留干细胞 正常处于休眠状态，病理状态或外因诱